护理不良事件成因分析与改进课件.pptVIP

护理不良事件成因分析

**

2014.08.06

一、2014年7月护理不良事件汇总

二、15例护理不良事件分布

三、事件类型图表分析：

从上述图显示，发生例数最多的护理不良事件是输液反应；其次是用药错误、特殊药物外渗；再则是用药错误、管路滑脱

、医嘱执行错误、输血反应，与上月比较例数明显下降。

四、原因分析

输液反应发生率高原因分析

降低输液反应发生率改进措施

降低用药错误发生率的改进措施

发生护理不良事件主要原因

4、健康教育没有告知清楚，对有可能发生的不良后果无预见性，如：未告知“螺内酯”一包不是一次性口服，虽然药品包装上面贴有用法用量，但是病人习惯性认为是一次一包。

5、护士消极倦怠心理极易引起护理不良事件发生：由于护理工作平凡琐碎，技术与服务要求高，精神高度紧张，思想压力大，易引起护士的消极倦怠心理，表现出思想不集中，工作缺乏热情，对待病人冷漠，与医生和病人缺乏交流而造成不良事件发生。

五、整改措施

●输液反应：

1、严把药物和输液器具质量关。操作前严格查对，检查药液瓶口有无松动、药液有无浑浊沉淀变色等，输液器、注射器有无漏气、效期等。

2、严格无菌技术操作。洗手、剧安瓿消毒、避免重复使用加药注射器等。

3、严格按输液规范执行。注意控制滴速，特别是年老体弱者。

五、整改措施

4、合理用药。减少配伍；粉剂充分摇匀，现配现用；与医师沟通严格按照药品说明书合理选择溶媒（如：蔗糖铁必须选择0.9%氯化钠注射液）。

5、改善治疗室、病室环境。加强治疗室环境监测。配药时减少人员走动，定期消毒。

6、督查无菌物品的运输、存放是否符合要求。

谢谢大家！

ThankYou！