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脑梗死后遗症护理查房

病例信息

1.基本信息：患者为68岁男性，因“左侧肢体无力伴言语不清3月余”入院。患者于3月前突发左侧肢体无力，无法独立行走，同时伴有言语不清，表达困难，在当地医院诊断为“脑梗死”，经治疗后病情稳定，但遗留左侧肢体活动障碍及言语功能障碍，为求进一步康复治疗入住我科。

2.既往史：有高血压病史15年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制情况欠佳；有2型糖尿病病史10年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖波动较大。有吸烟史40年，约20支/日，已戒烟3个月。

3.入院查体：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，精神欠佳，言语欠清晰，对答部分切题。左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏。左侧肢体肌力3级，肌张力稍增高，腱反射活跃，左侧巴氏征阳性。右侧肢体肌力、肌张力正常。感觉系统检查：左侧肢体痛觉、触觉减退。

4.辅助检查：头颅CT提示右侧基底节区脑梗死病灶；空腹血糖8.5mmol/L，餐后2小时血糖12.3mmol/L；糖化血红蛋白8.2%；血脂：总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。

护理评估

1.躯体功能评估

运动功能：患者左侧肢体肌力3级，存在运动障碍，影响日常生活活动能力，如穿衣、进食、洗漱等。肢体肌张力稍增高，可能会进一步影响肢体的灵活性和协调性，增加关节挛缩的风险。

感觉功能：左侧肢体痛觉、触觉减退，使患者对外界刺激的感知能力下降，容易发生烫伤、冻伤、割伤等意外损伤。

言语功能：言语欠清晰，表达困难，对患者的沟通交流造成严重障碍，影响其与他人的情感沟通和信息传递，也可能导致患者产生焦虑、抑郁等不良情绪。

吞咽功能：患者存在轻度吞咽困难，饮水时有呛咳现象，这增加了误吸和肺部感染的风险。

2.心理社会评估

患者因疾病导致肢体残疾和言语障碍，生活自理能力下降，对自己的未来感到担忧和恐惧，表现出情绪低落、焦虑、烦躁等不良情绪。

患者家属对疾病的康复知识了解不足，缺乏长期照顾患者的经验和心理准备，可能会在照顾过程中出现疲惫和压力过大的情况，影响家庭关系和患者的康复效果。

3.日常生活活动能力评估

使用改良Barthel指数评估患者的日常生活活动能力，得分30分，提示患者生活大部分不能自理，需要他人协助完成日常生活活动。

护理诊断

1.躯体活动障碍：与脑梗死导致的肢体运动功能受损有关。

2.语言沟通障碍：与脑梗死损伤语言中枢有关。

3.有失用综合征的危险：与肢体运动障碍、长期卧床或缺乏康复训练有关。

4.有皮肤完整性受损的危险：与肢体感觉障碍、长期卧床、活动减少有关。

5.吞咽障碍：与脑梗死影响吞咽功能有关。

6.焦虑：与疾病导致的身体功能障碍、生活自理能力下降及对预后的担忧有关。

7.知识缺乏：缺乏脑梗死疾病相关知识、康复训练知识及自我护理知识。

护理目标

1.患者在住院期间能够掌握正确的康复训练方法，左侧肢体运动功能逐渐改善，肌力有所提高，能够完成部分日常生活活动。

2.患者能够掌握有效的沟通方式，言语表达能力逐渐增强，能够与他人进行基本的沟通交流。

3.患者未发生失用综合征，关节活动度保持良好，肌肉无萎缩。

4.患者皮肤保持完整，无压疮发生。

5.患者吞咽功能逐渐改善，误吸和呛咳次数减少，能够安全进食。

6.患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合治疗和康复训练。

7.患者和家属能够了解脑梗死疾病的相关知识、康复训练方法及自我护理要点。

护理措施

1.躯体活动障碍的护理

康复训练指导：根据患者的肢体功能情况，制定个性化的康复训练计划。早期在病情稳定后即开始进行床上被动运动，如关节的屈伸、旋转等活动，每日23次，每次1520分钟，以促进血液循环，防止关节挛缩和肌肉萎缩。随着病情的好转，逐渐增加主动运动训练，如坐起、站立、行走等训练。指导患者进行正确的翻身、坐起、转移等动作，避免因不正确的姿势导致二次损伤。

物理治疗：配合康复治疗师进行物理治疗，如按摩、针灸、理疗等，以促进肢体血液循环，缓解肌肉痉挛，提高肢体运动功能。

日常生活活动能力训练：鼓励患者积极参与日常生活活动，如穿衣、进食、洗漱等，给予必要的协助和指导，逐渐提高患者的生活自理能力。

2.语言沟通障碍的护理

语言训练：制定系统的语言训练计划，从简单的发音、词汇、句子开始训练，逐渐增加训练难度。如让患者进行舌肌、唇肌的运动训练，练习发音“啊”“哦”“呜”等，然后