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医院院感管理制度全套

医院感染管理组织与人员职责

医院感染管理委员会职责

认真贯彻落实医院感染管理相关的法律法规、规范、标准和指南，制定适合本医院的医院感染管理规章制度、工作规范和流程，并监督实施。

根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。

研究并确定本医院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。

研究并确定本医院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。

研究并制定本医院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。

建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。

根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。

对医务人员进行预防和控制医院感染的培训和教育。

对医院感染管理科拟定的科室和个人的考评标准和奖惩措施进行审定。

其他有关医院感染管理的重要事宜。

医院感染管理科职责

负责医院感染管理日常工作，制定并组织实施医院感染管理工作计划，并对计划的落实情况进行监测、检查和总结。

对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施。

对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告。

对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导。

对传染病的医院感染控制工作提供指导。

对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导。

对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理。

对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作。

参与抗菌药物临床应用的管理工作。

对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核。

组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作。

及时向医院感染管理委员会和主管领导报告医院感染控制的动态，并向全院通报。

临床科室医院感染管理小组职责

负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定管理制度，并组织实施。

对本科室医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

监督检查本科室医务人员的无菌操作技术和医院感染预防与控制等各项规章制度的落实情况。

对本科室医务人员进行预防医院感染知识的培训。

负责监督检查本科室医疗废物的管理工作。

做好对卫生员、配膳员、陪住、探视者的卫生学管理。

医院感染监测制度

医院感染病例监测

临床科室负责本科室医院感染病例的发现、登记和报告工作。主管医生在发现疑似或确诊医院感染病例后，应于24小时内填写医院感染病例报告卡，上报医院感染管理科。

医院感染管理科对临床科室上报的医院感染病例进行核实、登记和统计分析。定期到临床科室查阅病历，了解医院感染发生情况，发现漏报病例及时督促补报。

每月对医院感染发病率、各科室感染发病率、不同部位感染发病率等进行统计分析，每季度对监测资料进行汇总、分析，向医院感染管理委员会和全院反馈。

消毒灭菌效果监测

消毒供应中心对灭菌物品进行物理监测、化学监测和生物监测。物理监测每锅进行，化学监测每包进行，生物监测每周进行一次，紧急情况灭菌植入型器械时，应每批次进行生物监测。

临床科室对使用中的消毒剂、灭菌剂应进行生物监测。消毒剂每季度一次，其细菌含量必须≤100cfu/ml，不得检出致病性微生物；灭菌剂每月监测一次，不得检出任何微生物。

紫外线灯强度监测每半年一次，新灯管强度不得低于90μW/cm2，使用中的灯管强度不得低于70μW/cm2。

对内镜的消毒效果进行监测，消毒后的内镜每季度进行生物学监测，其细菌总数≤20cfu/件，不得检出致病性微生物；灭菌后的内镜每月进行生物学监测，不得检出任何微生物。

环境卫生学监测

对手术室、重症监护病房、产房、新生儿室、血液透析室等重点部门的空气、物体表面、医务人员手进行环境卫生学监测。空气监测每月一次，物体表面和医务人员手监测每季度一次。

当怀疑医院感染与环境卫生学因素有关时，应及时进行监测，并根据监测结果采取相应的控制措施。

消毒隔离制度

一般消毒隔离原则

病房应保持整洁、安静、舒适，每日定时通风换气，地面湿式清扫，遇污染时及时消毒。

患者的被服、衣物应定期更换，污染后及时更换。

医护人员进入病房应穿工作服，接触患者前后应洗手或使用速干手消毒剂消毒双手。

患者的餐具、便器等应一人一用一消毒。

特殊感染患者的隔离

对患有传染病的患者应按照传染病防