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股骨粗隆间骨折急诊鉴别诊疗指南

一、病史采集要点

急诊接诊股骨粗隆间骨折患者时，需系统采集以下关键信息：

1.致伤机制：明确外伤性质（低能量损伤如平地跌倒、高能量损伤如车祸撞击或高处坠落），低能量损伤多见于骨质疏松的老年患者，高能量损伤常见于青壮年，需警惕合并多发伤；记录受伤时间、体位（如侧方着地、髋关节内收位受力），对判断骨折类型（如顺粗隆、逆粗隆）有参考价值。

2.症状特征：重点询问髋部疼痛起始时间、性质（锐痛/钝痛）、是否向大腿或膝部放射；有无伤后即刻活动障碍（如无法站立、行走），部分患者可能因疼痛缓解短暂活动后症状加重；注意是否伴随下肢麻木、无力（提示神经损伤）或局部皮肤温度异常（提示血管损伤）。

3.基础疾病与用药史：详细了解患者是否合并高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）等影响麻醉和手术风险的疾病；近期是否使用抗凝药物（如华法林、新型口服抗凝药）、激素（影响骨愈合）或抗骨质疏松治疗（如双膦酸盐）；记录过敏史（尤其是抗生素、麻醉药物）。

4.既往髋部疾病史：询问是否有髋关节骨关节炎、股骨头坏死、髋部肿瘤或既往手术史（如内固定、关节置换），需与病理性骨折鉴别。

二、体格检查核心内容

1.视诊：观察髋部皮肤是否肿胀（多为伤后2-4小时出现）、瘀斑（常见于大粗隆周围或大腿上段前内侧，提示深部血肿）；下肢是否存在短缩（多为1-3cm）及外旋畸形（角度常＞45°，区别于股骨颈骨折的30°-45°）；双侧对比腹股沟韧带中点下方是否有局限性隆起（提示骨折端移位）。

2.触诊：重点按压大粗隆顶点、股骨颈基底部（压痛最明显区域）；行轴向叩击痛试验（轻叩患侧足跟或膝部，引发髋部疼痛为阳性）；检查股动脉、腘动脉搏动（排除血管损伤）及足背感觉、肌力（评估坐骨神经或股神经损伤）。

3.动诊与量诊：患者主动活动髋关节时疼痛剧烈，被动活动（如内收、外展、旋转）可诱发剧痛；测量下肢长度（通过两侧髂前上棘至内踝的距离对比），Bryant三角（髂前上棘与坐骨结节连线为底边，大粗隆垂线与髂前上棘水平线交点的距离）缩短；Nelaton线（髂前上棘与坐骨结节连线）检查大粗隆是否超过此线（正常应位于线下方或平齐）。

三、辅助检查规范

1.影像学检查

-X线平片：为首选检查，需拍摄髋关节正位（骨盆正位或股骨上段正位）及侧位（蛙式位或水平侧位）。正位片重点观察骨折线走向（顺粗隆/逆粗隆）、大粗隆/小粗隆是否分离、股骨距完整性（决定骨折稳定性）；侧位片评估前后移位及成角（避免漏诊粉碎性骨折）。

-CT三维重建：适用于X线显示不清（如嵌插型骨折）、粉碎性骨折（EvansⅢ级以上）或需要精确分型（AO/OTA31-A类）的患者。可清晰显示内侧皮质（股骨距）、外侧壁（大粗隆外侧皮质）完整性，指导内固定选择（如外侧壁破损需避免动力髋螺钉）。

-MRI：仅用于高度怀疑隐匿性骨折（X线、CT阴性但临床症状典型）或合并软组织损伤（如髋周肌肉撕裂、坐骨神经水肿）的患者。T1加权像低信号、T2加权像高信号提示骨折线；STIR序列对骨髓水肿敏感。

2.实验室检查

-必查项目：血常规（评估失血程度，Hb＜80g/L需考虑输血）、凝血功能（INR＞1.5或APTT延长需调整抗凝方案）、肝肾功能（指导麻醉及药物选择）、电解质（纠正低钾/低钠预防心律失常）、心肌酶（排除心肌损伤）、D-二聚体（升高需警惕深静脉血栓，结合超声筛查）。

-可选项目：血气分析（COPD患者评估氧合）、BNP（心衰患者评估心功能）、肿瘤标志物（怀疑病理性骨折时）。

四、鉴别诊断要点

1.股骨颈骨折：好发于60岁以上人群（略低于粗隆间骨折的70岁），外旋畸形多为30°-45°（粗隆间骨折＞45°）；X线显示骨折线位于股骨颈（基底部骨折需与粗隆间骨折鉴别），Garden分型提示移位程度；CT可见股骨距完整（粗隆间骨折常破坏）。

2.髋关节脱位：多有强大暴力史（如车祸），下肢呈屈曲、内收、内旋（后脱位）或外展、外旋（前脱位）畸形，无短缩或短缩不明显；X线可明确股骨头位置（脱出髋臼），无股骨近端骨皮质连续性中断。

3.髋臼骨折：多合并髋关节脱位，疼痛集中于腹股沟区，下肢轴向叩击痛位于髋前方（粗隆间骨折位于大粗隆）；CT可见髋臼骨折线（如后壁、后柱骨折），常伴坐骨神经损伤（足背伸无力）。

4.髋周软组织损伤：无下肢短缩及外旋畸形，局部压痛局限于肌肉起止点（如臀中肌止点）；X线无骨皮质中断，MRI可见肌肉水肿但无骨折线。

5.病理性骨折：多见于转移癌（如肺癌、乳腺癌）或多发性骨髓瘤患者，疼痛呈慢性进行性加重，伤前即有夜间痛；X线显示骨皮质虫蚀样破坏