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2025年中国稳定性冠心病诊断与治疗指南

一、诊断标准与流程

稳定性冠心病（SCAD）指由冠状动脉粥样硬化引起的心肌缺血，表现为劳力性心绞痛或无症状心肌缺血，病情在1个月内无显著变化。诊断需结合临床评估、无创检查及有创检查，强调个体化与精准化。

（一）临床评估

1.症状识别：典型心绞痛为胸骨后或心前区压迫感、紧缩感，可放射至左臂、下颌或背部，持续3-15分钟，由劳力或情绪激动诱发，休息或含服硝酸甘油（1-3分钟）缓解。不典型症状包括呼吸困难、乏力、上腹痛等，需与胃食管反流、心包炎等鉴别。

2.危险因素分层：

-主要危险因素：高血压（收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg）、糖尿病（HbA1c≥6.5%）、血脂异常（LDL-C≥3.4mmol/L或HDL-C1.0mmol/L男性/1.3mmol/L女性）、吸烟（包括二手烟）、早发冠心病家族史（男性一级亲属55岁，女性65岁发病）。

-新兴风险指标：高敏C反应蛋白（hs-CRP）≥2mg/L、脂蛋白(a)[Lp(a)]50mg/dL（约125nmol/L）、慢性肾病（eGFR60mL/min/1.73m2）。

（二）无创检查

1.静息心电图：约50%患者静息心电图正常，ST-T改变（ST段压低≥0.1mV或T波倒置）提示心肌缺血可能，但需排除左室肥厚、束支传导阻滞等干扰。

2.负荷试验：

-运动负荷试验（ETT）：适用于能耐受运动、静息心电图正常的患者。阳性标准为运动中或后ST段水平/下斜型压低≥0.1mV（持续≥2分钟），或诱发心绞痛。

-负荷影像学检查：对ETT结果不确定、静息心电图异常（如左束支传导阻滞）或合并左室肥厚的患者，推荐负荷超声心动图（LSE）或心肌灌注显像（MPI）。LSE通过观察室壁运动异常评估缺血，MPI（如SPECT或PET）可定量心肌血流灌注，敏感性及特异性均85%。

3.冠状动脉CT血管成像（CCTA）：适用于低-中危患者（根据临床概率评分，如Diamond-Forrester模型），可清晰显示冠脉狭窄程度（≥50%为有意义病变），并评估斑块性质（钙化、非钙化或混合斑块）。推荐使用迭代重建技术降低辐射剂量（有效剂量≤3mSv），钙化积分（CACS）400分提示高风险，需强化干预。

（三）有创检查

冠状动脉造影（CAG）为诊断金标准，适用于：

-无创检查提示中-高危缺血（如MPI显示≥10%心肌灌注缺损）；

-药物治疗后仍有频繁心绞痛（CCS分级≥Ⅲ级）；

-合并糖尿病、慢性肾病或左室功能不全（LVEF50%）；

-疑似冠脉痉挛（变异型心绞痛）需激发试验（如麦角新碱）。

对临界病变（狭窄50%-70%），推荐行血流储备分数（FFR）或瞬时无波型比值（iFR）检测，FFR≤0.80或iFR≤0.89提示缺血相关，需干预。

二、治疗原则与方案

治疗目标为缓解症状、改善预后、降低心血管事件（心梗、死亡）风险，需结合患者缺血风险、症状严重度及合并症制定个体化方案。

（一）药物治疗

1.抗血小板治疗：

-所有无禁忌证患者均应长期服用阿司匹林（75-100mg/d），不耐受者换用氯吡格雷（75mg/d）。

-对缺血高危（如多支病变、糖尿病、PCI术后）且出血风险低（HAS-BLED评分≤2分）的患者，可考虑阿司匹林联合P2Y12抑制剂（如替格瑞洛60mgbid或氯吡格雷75mg/d）双抗治疗（DAPT），疗程根据风险调整（通常12个月，极高危可延长至3年）。

-出血高风险患者（HAS-BLED≥3分），优先单药抗血小板（如替格瑞洛60mgbid或氯吡格雷75mg/d）。

2.调脂治疗：

-目标：LDL-C1.4mmol/L且降幅≥50%（极高危，如合并糖尿病、LVEF50%或CACS400分）；LDL-C1.8mmol/L且降幅≥30%（中危）。

-首选高强度他汀（如瑞舒伐他汀20mg/d或阿托伐他汀40mg/d），若未达标，加用依折麦布（10mg/d）；仍不达标或Lp(a)显著升高（50mg/dL），推荐PCSK9抑制剂（如阿利西尤单抗75-150mgq2w或依洛尤单抗140mgq2w）。

3.改善心肌缺血药物：

-β受体阻滞剂：首选，目标静息心率55-60次/分（不低于50次/分），推荐美托洛尔缓释片（23.75-190mg/d）或比索洛尔（2.5-10mg/d），哮喘患者可选卡维地洛（6.25-50mgbid）。

-钙通道阻滞剂（CCB）：用于β受体阻滞剂不耐受或症状控制不佳者，推荐长效二氢吡