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各型高血压病临床表现、体征、诊断、鉴别诊断及治疗指南

高血压病是一种以体循环动脉血压持续升高为主要特征的临床综合征，根据病因可分为原发性高血压（占90%-95%）和继发性高血压（占5%-10%）。不同类型高血压的临床表现、体征、诊断标准及治疗策略存在显著差异，以下从具体分型展开阐述。

一、原发性高血压

（一）临床表现

多数患者起病隐匿，早期可无明显症状，仅在体检或因其他疾病就诊时发现血压升高。部分患者可出现非特异性症状，如头痛（多位于颞部或枕部，呈搏动性）、头晕（头重脚轻感，非旋转性）、心悸（与血压升高导致心脏负荷增加相关）、耳鸣（因内耳血管痉挛或动脉硬化）、颈部僵硬（颈后肌肉紧张）等。随着病程进展，可出现靶器官损害相关症状：

-心脏受累：劳力性呼吸困难（左心室肥厚导致舒张功能不全）、夜间阵发性呼吸困难（左心衰竭早期）、胸痛（合并冠心病时的心绞痛）；

-肾脏受累：夜尿增多（肾小管浓缩功能减退）、泡沫尿（蛋白尿）、少尿（肾功能不全失代偿期）；

-眼底病变：视力模糊（视网膜渗出或出血）、视野缺损（视网膜动脉阻塞）；

-脑血管病变：短暂性脑缺血发作（TIA，如单侧肢体麻木、言语不利）、脑卒中（突发偏瘫、意识障碍）。

（二）体征

1.血压特征：诊室血压≥140/90mmHg（非同日3次测量），家庭自测血压≥135/85mmHg，24小时动态血压平均值≥130/80mmHg（白昼≥135/85mmHg，夜间≥120/70mmHg）。血压波动特点：部分患者呈“勺型”（夜间血压较白昼降低10%-20%），部分呈“非勺型”或“反勺型”（夜间血压下降＜10%或升高），后者靶器官损害风险更高。

2.心脏体征：心尖搏动向左下移位（左心室扩大），心尖部可闻及收缩期吹风样杂音（二尖瓣相对关闭不全），主动脉瓣区第二心音亢进（A?＞P?）或呈金属调（主动脉硬化），部分患者可闻及第四心音（S?，左心室肥厚导致舒张末期压力升高）。

3.血管体征：桡动脉、肱动脉触诊可及条索状硬化（动脉壁弹性减退）；颈部血管听诊无杂音（与继发性高血压鉴别要点之一）；足背动脉搏动减弱（合并下肢动脉硬化）。

4.眼底改变：采用Keith-Wagener分级：Ⅰ级（视网膜动脉痉挛，管径变细）；Ⅱ级（视网膜动脉狭窄伴动静脉交叉压迫）；Ⅲ级（上述改变+视网膜出血、渗出）；Ⅳ级（Ⅲ级+视乳头水肿）。

（三）诊断标准

需同时满足以下条件：

1.非同日3次诊室血压测量收缩压（SBP）≥140mmHg和/或舒张压（DBP）≥90mmHg；

2.排除继发性高血压（通过病史、实验室检查及影像学评估）；

3.存在至少1项靶器官损害或心血管危险因素（如年龄＞55岁、吸烟、血脂异常、糖尿病、早发心血管病家族史）。

（四）鉴别诊断

主要需与继发性高血压鉴别（见后文），重点关注以下线索：

-起病年龄＜30岁或＞55岁；

-血压水平＞180/110mmHg（3级高血压）；

-降压治疗效果差（联合3种降压药仍未达标）；

-伴随症状（如发作性头痛、心悸、多汗；肌无力、周期性麻痹；腹部血管杂音；血尿、蛋白尿）；

-实验室异常（如低血钾、血肌酐升高、血醛固酮/肾素比值升高、尿儿茶酚胺升高）。

（五）治疗原则

1.生活方式干预（所有患者基础治疗）：

-限盐：每日钠摄入＜2.3g（相当于食盐＜6g），目标＜1.5g（食盐＜4g）；

-减重：BMI控制在18.5-23.9kg/m2，腰围男性＜90cm、女性＜85cm；

-运动：每周5-7天中等强度有氧运动（如快走、游泳），每次30-60分钟；

-戒烟限酒：完全戒烟，避免被动吸烟；酒精摄入男性＜25g/d（白酒＜50ml）、女性＜15g/d（白酒＜30ml）；

-饮食：DASH饮食（高蔬菜、水果、全谷物，低饱和脂肪、胆固醇）；

-心理：通过冥想、瑜伽等减轻压力，保证每日7-8小时睡眠。

2.药物治疗（根据血压分级及危险分层选择）：

-1级高血压（140-159/90-99mmHg）：无靶器官损害且低危者，先生活方式干预3-6个月，未达标则启动药物；中高危者直接药物治疗。

-2级及以上高血压（≥160/100mmHg）：直接药物治疗，优先联合用药。

-药物选择：

-钙通道阻滞剂（CCB）：适用于老年、单纯收缩期高血压、合并糖尿病/冠心病患者（如氨氯地平5-10mgqd，非洛地平2.5-10mgqd）；

-血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：适用于合并糖尿病肾病、蛋白尿、心力衰竭患者（如贝那普利5-40mgqd，福辛普利10