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护理个案范本

一、病例介绍

患者，女性，65岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛，疼痛位于心前区，呈压榨性，伴心悸、气促，每次发作持续约35分钟，休息或含服硝酸甘油后可缓解。此后上述症状时有发作，未规律诊治。1周前，患者因劳累后上述症状加重，发作频繁，每日发作34次，持续时间延长至510分钟，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，血压控制尚可；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制欠佳。个人史：否认吸烟、饮酒史。家族史：家族中无类似疾病患者。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，自动体位，查体合作。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：窦性心律，STT改变（V3V6导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置）。心脏超声示：左室舒张功能减退。实验室检查：空腹血糖9.8mmol/L，糖化血红蛋白8.5%，总胆固醇6.2mmol/L，甘油三酯2.5mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L。肌钙蛋白I正常。

初步诊断：1.冠心病，不稳定型心绞痛；2.高血压病3级，极高危组；3.2型糖尿病。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：血压偏高，提示高血压控制不佳，可能增加心脏负担，加重心肌缺血。心率在正常范围，但需密切观察心率变化，警惕心律失常的发生。

2.疼痛情况：患者存在典型的心绞痛症状，疼痛发作频繁且持续时间延长，提示病情不稳定，需及时采取措施缓解疼痛，预防心肌梗死的发生。

3.血糖、血脂：血糖、糖化血红蛋白及血脂水平均高于正常，长期的高血糖、高血脂可导致血管内皮损伤，加速动脉粥样硬化的进展，增加心血管事件的发生风险。

4.营养状况：患者可能因糖尿病饮食控制及疾病消耗，存在一定程度的营养不均衡，需评估患者的饮食摄入情况，制定合理的营养计划。

（二）心理社会评估

1.心理状态：患者因病情加重入院，对疾病的预后存在担忧和恐惧心理，可能会出现焦虑、抑郁等情绪，这些不良情绪会进一步影响患者的血压、心率及睡眠，不利于病情的恢复。

2.社会支持系统：了解患者的家庭经济状况、家属对疾病的认知程度及照顾能力等，评估患者的社会支持系统是否完善。良好的社会支持有助于患者树立战胜疾病的信心，提高治疗依从性。

（三）日常生活能力评估

评估患者的日常生活自理能力，包括进食、穿衣、洗漱、如厕等，了解患者是否需要生活协助。同时，了解患者的活动耐力，为制定合理的活动计划提供依据。

三、护理诊断

1.疼痛：胸痛与心肌缺血、缺氧有关

患者存在典型的心绞痛症状，心前区压榨性疼痛，发作频繁且持续时间延长，影响患者的舒适度和生活质量。

2.活动无耐力与心肌氧的供需失调有关

由于心肌缺血、缺氧，患者活动后容易出现胸闷、气促等症状，导致活动耐力下降，限制了患者的日常活动。

3.知识缺乏缺乏冠心病、高血压、糖尿病的防治知识

患者对疾病的病因、治疗方法、饮食及运动注意事项等方面了解不足，可能影响治疗效果和疾病的康复。

4.潜在并发症心肌梗死、心律失常、心力衰竭

患者病情不稳定，存在发生心肌梗死、心律失常及心力衰竭等并发症的风险，需要密切观察病情变化，及时发现并处理并发症。

5.焦虑与担心疾病预后有关

患者对疾病的发展和预后存在担忧，表现出焦虑情绪，可能影响患者的睡眠和饮食，不利于病情的恢复。

四、护理目标

1.患者在住院期间胸痛症状得到有效控制，发作次数减少，疼痛程度减轻。

2.患者能够逐渐增加活动量，活动耐力有所提高。

3.患者能够掌握冠心病、高血压、糖尿病的防治知识，提高自我保健能力。

4.及时发现并处理潜在并发症，避免并发症的发生或减轻并发症的危害。

5.患者焦虑情绪得到缓解，能够以积极的心态配合治疗和护理。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.休息与活动：发作时立即让患者停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适的体位，如半卧位或端坐位，以减少回心血量，减轻心脏负担。安慰患者，解除其紧张情绪，必要时遵医嘱给予镇静剂。

2.吸氧：给予吸氧24L/min，以增加心肌氧供，缓解疼痛。

3.用药护理：遵医嘱给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服或静脉滴注，观察药物的疗效及不良反应。硝酸甘油可扩张冠状动脉，增加冠状动脉血流量，缓解心绞痛症状，但可能会引起头痛、头晕、低血压