2025系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南修订版(全文).docxVIP

2025系统性轻链型淀粉样变性诊断和治疗指南修订版(全文)

一、诊断标准与流程

系统性轻链型淀粉样变性（AL型淀粉样变性）的诊断需结合临床表现、实验室检查、组织病理学证据及克隆性浆细胞病确认，具体步骤如下：

（一）临床怀疑

AL型淀粉样变性以多器官受累为特征，当患者出现以下情况时需高度警惕：

1.心脏受累：不明原因的射血分数保留性心力衰竭（HFpEF）、限制性心肌病（超声心动图示室壁增厚、左心室腔正常或缩小）、心律失常（尤其是房颤或传导阻滞），或脑钠肽前体（NT-proBNP）、高敏肌钙蛋白（hs-cTn）升高但无冠心病证据。

2.肾脏受累：肾病范围蛋白尿（尿蛋白＞3.5g/d）伴或不伴肾功能不全，且尿蛋白以白蛋白为主（需与骨髓瘤肾病鉴别）；或非肾病范围蛋白尿但合并其他器官受累。

3.肝脏受累：肝大（肋下＞3cm）、碱性磷酸酶（ALP）升高（＞2倍正常值上限）伴球蛋白升高，或凝血功能异常（如INR延长）无明确肝病基础。

4.周围神经受累：长度依赖性感觉运动神经病变（下肢重于上肢），伴自主神经功能障碍（如体位性低血压、胃肠动力异常）。

5.其他：不明原因的体重下降（6个月内＞5%）、舌体肥大（巨舌症）、腕管综合征（双侧或早发）、皮肤紫癜（眶周或颈部）等。

（二）实验室检查

1.克隆性浆细胞病筛查：

-血清游离轻链（sFLC）检测：κ/λ比值异常（正常0.26-1.65）为关键指标，约90%患者存在sFLC比值异常，且差值（dFLC=|κ-λ|）≥100mg/L提示疾病活动。

-血清及尿免疫固定电泳（IFE）：检出单克隆蛋白（M蛋白）的阳性率约70%-80%，尿IFE需检测24小时尿标本（避免随机尿假阴性）。

-骨髓浆细胞检查：骨髓活检可见克隆性浆细胞（通常＜10%，少数可≥10%），需行免疫组化（CD138+、κ或λ轻链限制性表达）或流式细胞术确认克隆性。

2.器官功能评估：

-心脏：NT-proBNP、hs-cTnT（或hs-cTnI）为关键生物标志物；超声心动图（重点评估室壁厚度、左心室质量指数、E/e’比值）；心脏MRI（LGE成像显示心肌内延迟强化，呈“心内膜下或透壁性”特征）。

-肾脏：24小时尿蛋白定量（需区分白蛋白与轻链，轻链尿可通过尿蛋白电泳或免疫比浊法检测）；估算肾小球滤过率（eGFR）；肾活检（非必需，但有助于排除其他肾病）。

-肝脏：肝功能（ALP、总胆红素、白蛋白）；肝脏弹性成像（排除肝硬化）；腹部超声或CT（评估肝大程度）。

-神经：神经传导速度（NCV）检测感觉/运动神经传导速度减慢；皮肤活检（表皮神经纤维密度减少）。

（三）组织病理学确诊

1.活检部位选择：首选受累症状最明显的器官（如心脏、肾脏），若为无创性检查，推荐腹部皮下脂肪活检（阳性率约80%）或骨髓活检（阳性率约60%）。

2.淀粉样物质确认：刚果红染色（偏振光下呈苹果绿双折光）为金标准；需同时行免疫组化（抗κ、λ轻链抗体）或免疫荧光（κ/λ轻链限制性沉积）明确分型。

3.新型检测技术：激光捕获显微切割-质谱（LCM-MS）可直接分析淀粉样蛋白的组成，对常规免疫组化阴性或分型困难的病例具有重要价值（阳性率＞95%）。

（四）排除其他类型淀粉样变性

需与ATTR型（转甲状腺素蛋白型）、AA型（血清淀粉样蛋白A型）等鉴别。ATTR型多见于老年男性，心脏受累为主，sFLC比值正常，基因检测（TTR基因）或骨扫描（99mTc-PYP）可辅助诊断；AA型多继发于慢性炎症或感染，血清AA蛋白升高。

二、分期与预后评估

采用梅奥2021分期系统（基于心脏生物标志物和dFLC），将患者分为4期（表1），分期越高预后越差（中位生存期：Ⅰ期＞60个月，Ⅳ期＜6个月）。

表1梅奥2021AL型淀粉样变性分期标准

|分期|NT-proBNP（pg/mL）|hs-cTnT（ng/L）|dFLC（mg/L）|

||||-|

|Ⅰ|＜332|＜14|任意|

|Ⅱ|≥332|＜14|任意|

|Ⅲ|≥332|≥14|＜180|

|Ⅳ|≥332|≥14|≥180|

其他预后因素包