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麻醉学腹部手术椎管内麻醉操作规定

一、概述

椎管内麻醉是腹部手术中常用的麻醉方式之一，包括硬膜外麻醉和腰硬联合麻醉。为确保操作安全、有效，规范操作流程至关重要。本规定旨在明确麻醉前准备、操作步骤、并发症预防及处理等内容，以保障患者安全。

二、麻醉前准备

（一）患者评估

1.病史采集：了解患者年龄、体质量、既往麻醉史、过敏史、合并症（如高血压、糖尿病）等。

2.生理评估：测量生命体征（血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度），检查脊柱弯曲度及皮肤情况。

3.实验室检查：必要时检查血常规、凝血功能、肝肾功能等。

（二）麻醉药物准备

1.硬膜外麻醉：常用药物为利多卡因、布比卡因等，浓度及剂量根据手术需求调整。

2.腰硬联合麻醉（CSEA）：使用小剂量局麻药（如布比卡因）联合芬太尼，以兼顾阻滞效果和血流动力学稳定性。

（三）设备与物品

1.检查麻醉机、监护仪、吸引器等设备功能是否完好。

2.准备硬膜外穿刺包、腰穿针、局麻药、无菌贴膜等物品。

三、操作步骤

（一）硬膜外麻醉操作

1.体位：患者取左侧卧位或坐位，暴露腰椎棘突区域。

2.消毒：用碘伏消毒皮肤，范围至少15cm×15cm。

3.穿刺：用7号硬膜外穿刺针垂直进针，触及骨膜后有突破感，确认穿刺成功后缓慢置入导管。

4.测试：回抽无脑脊液后，注入少量局麻药（如2%利多卡因3mL），观察阻滞平面及生命体征。

5.药物注入：根据手术需求调整局麻药剂量（总量一般不超过30mL）。

（二）腰硬联合麻醉操作

1.体位：患者取坐位或左侧卧位。

2.腰穿：用22G腰穿针穿刺蛛网膜下腔，放出少量脑脊液。

3.置管：经穿刺针插入硬膜外导管，拔出针芯。

4.药物注入：缓慢注入局麻药（如0.5%布比卡因2-3mL）及阿片类药物（如芬太尼0.005-0.01mg）。

5.阻滞评估：平卧后观察阻滞平面（T10以下为宜）。

四、并发症预防与处理

（一）常见并发症

1.局麻药中毒：表现为抽搐、呼吸困难等，需立即停止注药并吸氧。

2.硬膜外血肿：穿刺时损伤血管，需严密监测血压及神经系统体征。

3.神经损伤：避免反复穿刺，发现异常立即停止操作。

（二）处理措施

1.出现呼吸抑制时，立即面罩通气或气管插管。

2.血压下降时，补充晶体液并调整体位。

3.确诊神经损伤后，给予营养神经药物并定期复查。

五、术后管理

（一）监测

1.术后4小时内密切监护生命体征，每15分钟记录一次。

2.观察伤口疼痛情况及麻醉平面恢复情况。

（二）注意事项

1.预防低体温：必要时使用保温毯。

2.防止尿潴留：鼓励患者尽早下床活动。

六、总结

规范化的椎管内麻醉操作可有效降低并发症风险，提高手术安全性。麻醉医师需严格遵循操作流程，动态评估患者状况，确保麻醉质量。

（一）患者评估

1.病史采集（1）系统回顾：

麻醉史：详细询问既往麻醉经历，包括麻醉方式、手术名称、术中及术后有无异常情况（如恶心呕吐、过敏反应、苏醒期异常等）、术后疼痛程度及持续时间、有无长期背痛或神经症状。特别关注是否存在硬膜外或腰穿史，以及有无因麻醉导致的不良事件。

用药史：记录所有处方药、非处方药及保健品的使用情况，特别是抗凝药（如华法林、阿司匹林、氯吡格雷等）、抗抑郁药、激素类药物等，评估其对麻醉及凝血功能的影响。

过敏史：询问药物、食物、麻醉药物等过敏史，对已知过敏原需特别标注并避免使用。

合并症：

心血管系统：评估高血压控制情况（记录近期血压值）、有无冠心病、心律失常、心力衰竭等，明确术前心脏功能状态。

呼吸系统：了解有无慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘、吸烟史等，评估肺功能储备。

内分泌系统：对于糖尿病患者，评估血糖控制水平（记录近期空腹及餐后血糖）、有无糖尿病并发症（如肾病、神经病变）。

肝肾功能：评估肝脏合成功能（如白蛋白水平）及肾功能（如肌酐、尿素氮水平），判断机体对麻醉药物的代谢和排泄能力。

系统性疾病：关注有无神经系统疾病（如帕金森病、癫痫）、凝血功能障碍、感染性疾病（如乙肝、丙肝、艾滋病）等。

2.生理评估（1）体格检查：

生命体征：测量并记录收缩压、舒张压、心率、呼吸频率、指脉氧饱和度（SpO2），必要时监测体温。注意血压是否平稳，心率是否在正常范围内，有无呼吸困难或发绀。

脊柱检查：

观察患者脊柱外观，有无明显畸形（如脊柱侧弯、后凸）。

评估腰椎活动度，进行前屈、后伸、侧弯等动作检查。

定位腰椎棘突，特别是目标穿刺间隙（根据手术部位选择，如上腹部手术常选择T8-T10间隙，下腹部手术选择L2-L4间隙），注意有无棘突肥大、骨质增生或手术疤痕。

检查背部皮肤，注意有无感染、瘢痕、硬结或血管瘤