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股骨粗隆骨折诊疗常规指南骨科及治疗方案

股骨粗隆骨折（又称股骨转子间骨折）是老年人常见的髋部骨折类型，多由低能量外伤（如跌倒）引起，少数见于青壮年高能量损伤。由于粗隆部血运丰富，骨折后极少发生不愈合，但因局部松质骨结构及周围肌群牵拉，易出现髋内翻、下肢短缩等畸形，且患者多合并骨质疏松及心脑血管等基础疾病，需结合个体化评估制定诊疗方案。

一、分型标准

1.Evans分型（基于骨折稳定性及骨折线方向）：

-I型：单纯两部分骨折，骨折线从外上斜向内下（顺粗隆间线），无移位或轻度移位，内侧骨皮质完整，属稳定性骨折。

-II型：两部分骨折但内侧皮质粉碎，骨不连续，复位后稳定性差（不稳定型）。

-III型：三部分骨折，合并大粗隆撕脱（IIIa）或小粗隆撕脱（IIIb），因臀中肌或髂腰肌牵拉导致移位，稳定性显著下降。

-IV型：四部分骨折，大小粗隆均撕脱，骨折端严重粉碎，周围肌群牵拉致明显短缩、外旋畸形（极不稳定型）。

-V型：逆粗隆间骨折，骨折线从内上斜向外下（反粗隆间线），跨越小粗隆至大粗隆外侧，因内收肌牵拉易向内侧成角，属不稳定型。

2.AO/OTA分型（基于骨折粉碎程度及累及范围）：

-41-A1：两部分简单骨折（A1.1：小粗隆上骨折；A1.2：经小粗隆骨折；A1.3：小粗隆下骨折）。

-41-A2：粉碎性骨折（A2.1：1块内侧碎骨块；A2.2：2块内侧碎骨块；A2.3：3块以上内侧碎骨块）。

-41-A3：逆粗隆或粗隆下骨折（A3.1：简单逆粗隆骨折；A3.2：粉碎逆粗隆骨折；A3.3：粗隆下延伸骨折）。

二、诊断要点

1.病史采集：重点询问外伤机制（跌倒高度、着地部位）、伤后症状（疼痛程度、能否站立行走）、基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病、骨质疏松史）及近期用药（抗凝药、激素）。

2.体格检查：

-视诊：患侧大腿近端肿胀、瘀斑，下肢短缩（通常1-3cm）、外旋（90°左右）畸形（区别于股骨颈骨折的45°-60°外旋）。

-触诊：粗隆区压痛（+），轴向叩击痛（+），大粗隆上移（Nelaton线、Bryant三角异常）。

-动诊：髋关节主动活动受限，被动活动时疼痛加剧。

3.影像学检查：

-X线：骨盆正位+患髋侧位（蛙式位）为首选，可明确骨折类型、移位方向及是否合并髋关节脱位。注意观察小粗隆是否分离（提示内侧支持结构破坏）、大粗隆是否完整（影响外展肌功能）。

-CT：针对X线显示不清的粉碎性骨折（如A2、A3型）或怀疑粗隆下延伸者，可三维重建明确骨折块位置及骨缺损情况，指导手术方案设计。

-MRI：仅用于隐匿性骨折（X线阴性但临床高度怀疑）或评估股骨颈及髋臼合并损伤（如高能量外伤）。

三、治疗方案选择

治疗原则为早期手术固定（伤后48-72小时内），以减少卧床并发症，促进早期活动。但需结合患者全身状况、骨折类型及预期功能需求综合决策。

（一）非手术治疗

适应症：

-无法耐受麻醉及手术（如终末期心功能不全、多器官衰竭）；

-伤前长期卧床、预期寿命＜6个月的高龄患者；

-稳定性骨折（EvansI型、AOA1.1）且患者拒绝手术。

方法：

-皮肤牵引：适用于轻度移位者，牵引重量3-5kg，维持患肢外展15°-20°、中立位，牵引时间6-8周，期间定期复查X线（每周1次）调整牵引重量。

-骨牵引：用于明显移位或肌肉发达患者，经胫骨结节或股骨髁上穿针，牵引重量为体重的1/7-1/10，维持3-4周后改皮肤牵引至8-10周。

-支具固定：配合牵引使用，采用髋部外展支具限制髋关节内收、内旋，减少畸形风险。

注意事项：非手术治疗需严格预防卧床并发症（如肺炎、压疮、深静脉血栓），建议每日2次轴线翻身，鼓励深呼吸训练，皮下注射低分子肝素（5000IU/d）至患者可坐起或离床。

（二）手术治疗

手术指征：

-不稳定型骨折（EvansII-V型、AOA2-A3）；

-稳定性骨折但患者伤前活动能力良好（如可独立行走）；

-合并神经血管损伤需急诊处理；

-非手术治疗后复位失败（髋内翻＞15°、短缩＞2cm）。

术前准备：

-全面评估心、肺、肾等器官功能（心电图、肺功能、血气分析）；

-控制基础疾病（空腹血糖＜8mmol/L，血压＜160/100mmHg）；

-停用华法林5天以上（改用低分子肝素桥接），新型口服抗凝药（如利伐沙班）停用24-48小时；

-备血（根据骨折类型，AOA3型可能需备红细胞2U）；

-术前30分钟静滴头孢呋辛1.