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医院病历书写及管理规范培训

病历，作为医疗行为过程的原始记录与法律文书，不仅是临床诊疗决策的重要依据，更是医院医疗质量、管理水平及医务人员专业素养的直接体现。规范病历书写与管理，是保障医疗安全、维护医患双方合法权益、提升医疗服务内涵的核心环节。本次培训旨在系统梳理病历书写的基本原则与具体要求，强化病历管理的全流程意识，以期为临床工作提供切实指导。

一、病历书写的核心要义与基本原则

病历书写是一项严肃的医疗行为，必须遵循以下基本原则，确保其科学性、真实性、完整性与规范性。

1.客观真实，杜绝虚构：这是病历书写的生命线。所有记录必须基于患者的真实病情、体格检查所见、实验室及影像学检查结果，以及医务人员实际实施的诊疗措施。任何主观臆断、虚构或篡改记录的行为，不仅违背医德，更需承担相应法律责任。记录者需对所记录内容的真实性负责。

2.准确及时，动态记录：“准确”要求术语规范、数据无误、描述贴切。“及时”则强调医疗行为完成后应立即或在规定时限内完成记录，尤其是急危重症患者的抢救记录，务必在抢救结束后即刻据实补记。病情是动态变化的，病历记录亦应随之更新，体现疾病发展与诊疗思路的演变过程。

3.完整规范，要素齐全：病历内容应涵盖患者诊疗全过程的所有关键要素，从主诉、现病史、既往史、个人史、婚育史、家族史，到体格检查、辅助检查、诊断（包括修正诊断、补充诊断）、诊疗计划、病程记录、医嘱、护理记录、手术相关文书、各种知情同意书等，缺一不可。书写格式、术语使用、计量单位等均需符合国家及行业规范。

4.逻辑清晰，重点突出：病历记录应层次分明，条理清晰。主诉应高度概括，直指核心；现病史应按时间顺序详细记录疾病的发生、发展、演变及诊治经过；病程记录应重点反映病情变化、重要检查结果分析、诊疗方案调整依据及医患沟通情况。

二、病历书写的具体要求与规范细则

（一）门（急）诊病历书写要求

门（急）诊病历是患者就诊的第一手资料，应简明扼要，重点突出。

*首页信息完整：患者基本信息、就诊科室、日期、时间等务必填写准确。

*主诉与现病史：主诉需精炼，概括主要症状及持续时间；现病史简要记录发病情况、主要症状特点、诊治经过及本次就诊目的。

*体格检查：根据病情需要进行重点或全面查体，记录阳性体征及有鉴别意义的阴性体征。

*辅助检查：记录已行检查的结果，或需要进一步检查的项目。

*诊断与处理：明确初步诊断，提出处理意见（包括药物处方、治疗方案、进一步检查建议、病情告知及随访要求等）。

*签名清晰：接诊医师需亲笔签名。

（二）住院病历书写要求

住院病历是病历书写的重中之重，内容详尽，规范要求更高。

1.入院记录：应在患者入院后规定时间内完成。内容包括：

*一般项目：完整准确。

*主诉：同门诊，更强调促使患者本次住院的主要原因。

*现病史：详尽记录疾病的发生、发展、演变过程，诊治经过（包括外院检查与治疗，需注明医院名称及时间），伴随症状，一般情况等。

*既往史、个人史、婚育史、月经史、家族史：系统全面，避免遗漏重要信息。

*体格检查：全面系统，重点突出阳性体征，并记录有鉴别诊断意义的阴性体征。

*辅助检查：入院前所作的与本病相关的检查结果，应注明检查日期、机构及项目名称。

*初步诊断：根据病史、体格检查及辅助检查结果作出，诊断名称应规范。

*诊断依据：列出支持初步诊断的主要临床依据。

*鉴别诊断：与主要鉴别诊断疾病进行简要对比分析。

*诊疗计划：提出具体的检查、治疗及护理方案。

2.病程记录：是反映患者住院期间病情变化和诊疗过程的连续性记录。

*首次病程记录：入院后即刻完成，包括病例特点、初步诊断、诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划等。

*日常病程记录：根据病情和医嘱要求记录，病危患者随时记录，病重患者至少每日一次，病情稳定患者可酌情延长，但需体现医疗活动。内容应包括患者自觉症状、体征变化、重要检查结果、上级医师查房意见、诊疗措施调整及效果、医患沟通情况等。

*上级医师查房记录：包括主治医师、副主任医师或主任医师查房时的分析、诊断意见、治疗方案调整等，是体现三级查房制度的重要依据。

*其他重要记录：如疑难病例讨论记录、会诊记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、术后病程记录、抢救记录、转科记录、出院记录、死亡记录等，均有其特定格式和内容要求，必须严格遵照执行。

3.医嘱：分为长期医嘱和临时医嘱，内容应准确、清晰、完整，注明执行时间。医嘱下达需符合权限规定。

4.辅助检查报告单：各项检验、检查结果报告单应及时粘贴，有序排列。

5.知情同意书：凡进行有创操作、手术、特殊检查、特殊治疗、输血等，均需履行知情同意手续，详细向患者或其授权家属说明，