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小脑梗死护理查房

病情汇报

患者，男性，68岁，因“突发头晕、行走不稳伴恶心呕吐3小时”入院。患者于入院前3小时无明显诱因下出现头晕，视物旋转，行走时向右侧偏斜，伴有恶心、呕吐胃内容物数次，非喷射性，无意识障碍、肢体抽搐、言语不利等。急诊头颅CT未见明显出血灶，以“小脑梗死”收入我科。

既往有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，平时规律服用硝苯地平缓释片，血压控制在130-140/80-90mmHg；有2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍控制血糖，血糖控制情况一般。否认冠心病、脑血管疾病等其他病史，无药物过敏史。

入院时体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸20次/分，血压160/95mmHg。神志清楚，精神差，言语清晰，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏，眼球运动正常，无眼震。双侧额纹对称，鼻唇沟无变浅，伸舌居中。四肢肌力、肌张力正常，腱反射正常，病理征未引出。共济运动检查：指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性。

实验室检查：血常规、凝血功能基本正常；空腹血糖8.6mmol/L；糖化血红蛋白7.2%；血脂：总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L。头颅MRI提示：右侧小脑半球急性梗死灶。

护理评估

1.健康史：详细了解患者高血压、糖尿病的患病时间、治疗情况及血压、血糖控制水平。询问患者此次发病的诱因、症状出现的时间及进展情况。

2.身体状况

-生命体征：目前血压稍高于平时水平，需密切监测，防止血压波动过大影响脑灌注。

-意识状态：神志清楚，但精神差，需警惕病情进展导致意识障碍。

-神经系统功能：存在共济失调表现，如指鼻试验、跟膝胫试验欠稳准，闭目难立征阳性，影响患者的平衡和行走能力，容易发生跌倒等意外。

-胃肠道功能：有恶心、呕吐症状，可能与小脑梗死影响前庭神经核及脑干有关，需注意观察呕吐物的性质、量及频率，防止误吸。

3.心理-社会状况：患者因突发疾病，对疾病的预后感到担忧，容易产生焦虑、恐惧等不良情绪。同时，患者家属对疾病的相关知识了解不足，需要给予健康宣教和心理支持。

4.日常生活能力：由于共济失调，患者的日常生活自理能力受到影响，如穿衣、洗漱、进食等可能需要他人协助。

护理诊断

1.有跌倒的危险：与小脑梗死导致的共济失调有关。

2.潜在并发症：颅内压增高、脑疝、肺部感染、深静脉血栓形成。

3.自理能力缺陷：与共济失调及身体不适有关。

4.焦虑：与担心疾病预后有关。

5.知识缺乏：缺乏小脑梗死的相关知识及康复训练知识。

护理目标

1.患者住院期间不发生跌倒等意外事件。

2.能及时发现并处理潜在并发症，降低并发症的发生率。

3.患者的日常生活自理能力逐渐提高，能在协助下完成部分生活活动。

4.患者焦虑情绪减轻，能积极配合治疗和护理。

5.患者及家属了解小脑梗死的相关知识及康复训练方法。

护理措施

1.有跌倒的危险的护理措施

-环境护理：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物。在卫生间、走廊等地方安装扶手，为患者提供安全的活动环境。

-安全告知：向患者及家属讲解跌倒的危险因素和预防措施，告知患者起床、行走时要缓慢，如有头晕等不适及时告知护士。

-协助活动：在患者活动时，护士或家属应在旁协助，必要时使用助行器等辅助工具。

-评估跌倒风险：定期对患者进行跌倒风险评估，根据评估结果调整护理措施。

2.潜在并发症的护理措施

-颅内压增高和脑疝

-密切观察病情：密切观察患者的意识状态、瞳孔变化、生命体征及头痛、呕吐等症状。如患者出现头痛加剧、呕吐频繁、意识障碍加重、瞳孔不等大等情况，应及时通知医生。

-体位护理：抬高床头15°-30°，以利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。

-控制输液速度：严格控制输液速度，避免快速大量输液导致颅内压进一步升高。

-遵医嘱用药：遵医嘱使用脱水剂，如甘露醇等，注意观察药物的疗效和不良反应。

-肺部感染

-呼吸道管理：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，定时为患者翻身、拍背，促进痰液排出。

-保持呼吸道通畅：及时清除口腔和呼吸道分泌物，必要时给予吸痰。

-预防交叉感染：保持病房空气清新，定期通风换气，限制探视人员，防止交叉感染。

-深静脉血栓形成

-早期活动：在病情允许的情况下，鼓励患者早期进行肢体活动，如被动关节活动、肌肉按摩等，促进血液循环。

-使