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医学专业指南

急性胸痛是急诊科最常见的主诉之一，其病因复杂且涉及多系统疾病，包括心血管、呼吸系统、消化系统及胸壁组织病变等。其中，以急性冠脉综合征（ACS）、主动脉夹层（AD）、肺血栓栓塞症（PTE）为代表的高危疾病具有起病急、进展快、死亡率高的特点，早期识别与规范诊疗是改善预后的关键。以下从临床评估、危险分层到干预策略进行系统阐述。

一、急性胸痛的核心病因与临床特征

（一）高危致死性病因

1.急性冠脉综合征（ACS）

ACS涵盖不稳定型心绞痛（UA）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。典型症状为胸骨后或心前区压榨性疼痛，可放射至左肩、左臂、下颌或背部，持续时间＞15分钟，常伴出汗、恶心、呼吸困难或濒死感。需注意不典型表现：糖尿病、老年或女性患者可能仅表现为上腹痛、乏力、气短或牙痛；部分患者疼痛轻微但伴随血流动力学不稳定（低血压、意识改变）。

2.主动脉夹层（AD）

以突发剧烈“撕裂样”或“刀割样”胸痛为特征，疼痛常从胸背部向腰腹部放射，可伴两侧上肢血压差＞20mmHg（收缩压）、脉搏不对称或神经系统症状（偏瘫、截瘫）。马凡综合征、高血压未控制（占80%以上）、主动脉瓣二叶畸形为主要危险因素。

3.肺血栓栓塞症（PTE）

胸痛多为胸膜性疼痛（呼吸或咳嗽时加重），常伴突发性呼吸困难（静息或轻微活动后）、咯血（提示肺梗死）及晕厥（大面积PTE）。典型体征包括呼吸频率＞20次/分、心率增快、颈静脉充盈，D-二聚体升高（敏感性高但特异性低），低氧血症（动脉血氧分压＜80mmHg）。

（二）中低危非致死性病因

包括稳定型心绞痛（疼痛持续＜15分钟，休息或含服硝酸甘油缓解）、胃食管反流病（胸骨后烧灼感，与体位相关）、肋软骨炎（局部压痛明显）、心包炎（前倾位缓解的锐痛，可闻及心包摩擦音）等。需结合病史、体征及辅助检查与高危病因鉴别。

二、规范化评估流程

（一）初始快速评估（0-10分钟）

1.生命体征监测：立即测量血压（双侧上肢）、心率、呼吸频率、血氧饱和度（SpO?）及体温。重点关注：收缩压＜90mmHg（休克）、SpO?＜90%（提示PTE或严重肺疾病）、呼吸频率＞30次/分（呼吸衰竭）。

2.症状与病史采集：采用“OPQRST”法系统询问：

-O（Onset）：起病时间（ACS超30分钟需警惕心肌坏死）、诱因（活动/静息）；

-P（Provocation/Palliation）：加重/缓解因素（硝酸甘油是否有效）；

-Q（Quality）：疼痛性质（压榨性/撕裂样/针刺样）；

-R（Radiation）：放射部位（左肩/背部/上腹部）；

-S（Severity）：疼痛评分（数字评分法0-10分）；

-T（Time）：持续时间（＞20分钟需高度警惕）。

同时记录基础疾病（高血压、糖尿病、冠心病史）、用药史（抗凝药、抗血小板药）及吸烟、家族早发心血管病史等危险因素。

3.体格检查：

-心血管系统：心界扩大（提示心力衰竭）、心音低钝（心包积液）、新出现的收缩期杂音（室间隔穿孔或二尖瓣反流）；

-呼吸系统：单侧呼吸音减弱（气胸或肺实变）、双肺湿啰音（急性左心衰）；

-其他：胸壁压痛（肋软骨炎）、腹部压痛（胰腺炎/胆囊炎）、皮肤苍白湿冷（休克）。

（二）关键辅助检查（10-30分钟）

1.心电图（ECG）：首份ECG应在到达急诊科10分钟内完成，推荐18导联（增加V7-V9、V3R-V5R）以识别右室或后壁心肌梗死。动态变化意义：

-STEMI：ST段抬高≥1mm（肢导）或≥2mm（胸导），相邻2个导联；

-NSTEMI/UA：ST段压低≥0.5mm或T波倒置（动态演变更具诊断价值）；

-主动脉夹层：可表现为非特异性ST-T改变，若累及冠状动脉开口可出现ST段抬高；

-心包炎：广泛ST段弓背向下抬高，PR段压低。

2.心肌损伤标志物：高敏肌钙蛋白（hs-cTn）是诊断心肌梗死的核心指标。建议首次检测（就诊0-3小时）后3-6小时复查，若绝对值升高＞20%（或超过99百分位上限）提示心肌损伤。肌酸激酶同工酶（CK-MB）对早期（＜3小时）或再梗死有补充价值。

3.影像学检查：

-胸部CT血管造影（CTA）：怀疑AD或PTE时首选，可明确夹层破口位置、累及范围（StanfordA/B型）或肺动脉充盈缺损；

-超声心动图：床旁快速评估心功能、室壁运动异常（提示心肌缺血）、心包积液（心包填塞）及主动脉根部扩张（AD可能）；

-X线胸片：用于排查气胸（肺纹理消失）、纵隔增宽（AD）或肺水肿（KerleyB线）。

三、危险分层与干预策略

（一）高危患者（立即干预）

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