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脑梗死后遗症护理查房记录模板范文大全

病例信息

-患者基本信息：患者[姓名]，[性别]，[年龄]岁，因“右侧肢体活动不利伴言语不清[具体时长]”入院。既往有高血压病史[X]年，最高血压达[具体数值]mmHg，平日不规则服用降压药物，血压控制不佳；有糖尿病史[X]年，采用口服降糖药治疗，血糖控制情况一般。

-现病史：患者于[具体日期]晨起时突感右侧肢体无力，无法自行站立及行走，伴言语不清、口角歪斜，无头痛、呕吐，无意识障碍及抽搐。家属发现后急送我院就诊，急诊查头颅CT提示“左侧基底节区脑梗死”，遂收住我科。

-入院查体：体温[具体体温]℃，脉搏[具体脉搏]次/分，呼吸[具体呼吸]次/分，血压[具体血压]mmHg。神志清楚，精神欠佳，言语欠清，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。右侧鼻唇沟变浅，伸舌右偏。右侧肢体肌力2级，肌张力减低，左侧肢体肌力、肌张力正常。右侧巴氏征阳性。

-辅助检查：血常规、凝血功能大致正常；生化检查示空腹血糖[具体数值]mmol/L，糖化血红蛋白[具体数值]%，总胆固醇[具体数值]mmol/L，甘油三酯[具体数值]mmol/L；头颅MRI提示左侧基底节区急性脑梗死。

护理问题及措施

躯体活动障碍

-相关因素：与脑梗死导致锥体束受损，引起右侧肢体运动功能障碍有关。

-护理目标：患者在住院期间能掌握康复训练的方法，右侧肢体活动能力逐渐增强，提高生活自理能力。

-护理措施

-良肢位摆放：告知患者及家属良肢位摆放的重要性，协助患者保持正确的卧位姿势。仰卧位时，患侧肩部稍向前伸，上肢伸展稍外旋，腕关节背伸，手指伸展；患侧下肢伸直，膝关节稍屈曲，踝关节背屈，防止足下垂。患侧卧位时，患侧肢体在下，保持伸展位，健侧肢体在上，可适当屈曲。健侧卧位时，患侧上肢向前方伸出，肩关节屈曲约90°，下方垫一软枕，患侧下肢屈曲，放在一支持枕上。

-肢体被动运动：早期在病情稳定后，由护士或家属协助患者进行右侧肢体的被动运动，包括肩、肘、腕、髋、膝、踝等关节的屈伸、旋转活动，每个关节活动5-10次，每日2-3次。活动时动作要轻柔、缓慢，避免过度牵拉引起关节损伤。

-康复训练指导：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的康复训练计划。在患者肌力有所恢复后，鼓励患者进行主动运动，如床上翻身、坐起、床边站立等训练。逐渐增加训练的强度和难度，如使用助行器进行行走训练等。同时，指导患者进行日常生活活动能力的训练，如穿衣、洗漱、进食等，提高患者的生活自理能力。

言语沟通障碍

-相关因素：与脑梗死累及语言中枢，导致语言表达和理解功能受损有关。

-护理目标：患者能够掌握有效的沟通方式，语言表达和理解能力逐渐改善。

-护理措施

-建立有效沟通方式：评估患者的语言障碍类型和程度，与患者共同建立有效的沟通方式，如使用手势、图片、写字板等进行交流。鼓励患者用简单的词语或短语表达自己的需求和想法，护士要耐心倾听，给予及时回应。

-语言训练：制定系统的语言训练计划，从简单的发音、单字、单词开始训练，逐渐过渡到句子和对话。训练时要遵循循序渐进的原则，每天进行一定时间的训练，如30-60分钟，分多次进行。可以通过朗读、复述、问答等方式进行训练，同时结合日常生活场景进行练习，提高患者的语言运用能力。

-心理支持：由于语言沟通障碍，患者可能会出现焦虑、自卑等情绪，护士要及时给予心理支持，鼓励患者积极参与语言训练，增强其康复的信心。

吞咽障碍

-相关因素：与脑梗死导致舌、咽、喉部肌肉运动功能障碍，引起吞咽反射减弱或消失有关。

-护理目标：患者能够安全进食，避免发生呛咳、误吸等并发症，营养状况得到改善。

-护理措施

-吞咽功能评估：患者入院后及时进行吞咽功能评估，采用洼田饮水试验等方法判断患者的吞咽能力。根据评估结果，制定个性化的饮食计划和吞咽训练方案。

-饮食调整：对于轻度吞咽障碍患者，可给予半流质饮食，如米粥、面条、蛋羹等，食物的质地要均匀、黏稠，避免过稀或过干。进食时要让患者保持坐位或半卧位，头稍前倾，缓慢喂食，每口食物量不宜过多。对于中重度吞咽障碍患者，可采用鼻饲饮食，保证患者的营养摄入。鼻饲时要注意鼻饲管的护理，保持管道通畅，防止堵塞和脱出。

-吞咽训练：指导患者进行吞咽训练，包括口唇闭合训练、舌运动训练、咽部冷刺激训练等。口唇闭合训练可让患者进行抿嘴、鼓腮等动作；舌运动训练可让患者伸舌、缩舌、左右摆舌等；咽部冷刺激训练可用冰棉棒轻轻刺激患者的软腭、舌根及咽后壁，每日3-4次，每次1-2分钟，以提高吞咽反射的敏感性。

皮肤完整性受损的危险

-相关因素：与患者右侧肢体活动障