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全科医学科慢性病综合治疗细则

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CATALOGUE

02

诊断与评估标准

01

慢性病概述与背景

03

治疗原则与策略

04

药物治疗规范

05

非药物干预措施

06

长期管理流程

慢性病概述与背景

01

慢性病定义与常见类型

阿尔茨海默病、帕金森病等，表现为进行性神经功能损伤，目前以延缓病程和改善症状为主要治疗目标。

神经退行性疾病

慢性阻塞性肺疾病（COPD）、哮喘等，以气道炎症和气流受限为特征，需长期吸入药物治疗。

呼吸系统慢性病

如肥胖症、高脂血症等，与生活方式密切相关，需通过饮食、运动及药物综合干预。

代谢性疾病

包括高血压、糖尿病、冠心病等，具有病程长、病因复杂、需长期管理的特点，占全球疾病负担的70%以上。

非传染性慢性疾病

首诊与长期管理

多学科协作

全科医生作为慢性病管理的“守门人”，负责疾病早期筛查、诊断及制定个性化长期治疗计划。

整合营养、康复、心理等专科资源，为患者提供全方位干预，如糖尿病患者的饮食指导与运动处方联合管理。

全科医学的核心职能

健康教育与行为干预

通过定期随访强化患者自我管理能力，包括用药依从性、血压/血糖监测及戒烟限酒等生活方式调整。

连续性照护

建立电子健康档案，跟踪患者病情变化，及时调整治疗方案，减少并发症发生。

慢性病流行病学特征

年龄相关性

60岁以上人群患病率显著增高，如高血压在老年人群中的患病率超过50%，与血管老化及代谢功能下降相关。

01

地域差异

城市地区糖尿病发病率高于农村，与高脂饮食、久坐等城市化生活方式密切相关；农村地区COPD高发则与室内空气污染（如燃煤）相关。

社会经济影响

低收入群体因医疗资源可及性差，慢性病控制率较低，导致心脑血管事件等不良结局风险增加。

共病现象普遍

约40%的慢性病患者同时患有两种及以上疾病，如糖尿病合并高血压，需综合评估药物相互作用及治疗优先级。

02

03

04

诊断与评估标准

02

常见慢性病诊断工具

通过血液、尿液等样本分析血糖、血脂、肝肾功能等指标，为糖尿病、高血压等慢性病提供客观诊断依据。

实验室生化检测

佩戴动态血压仪、动态心电图仪等设备，连续记录患者生理参数，提高诊断准确性。

动态监测设备

利用超声、CT、MRI等技术评估器官结构变化，如心血管疾病患者的动脉粥样硬化斑块检测。

影像学检查

01

03

02

针对遗传性慢性病（如家族性高胆固醇血症）进行基因测序，辅助早期干预方案制定。

基因与分子诊断

04

风险评估方法

并发症筛查模型

通过糖尿病并发症指数（DCI）等评估工具，量化患者视网膜病变、肾病等并发症发生风险。

生活方式评估问卷

结合患者用药史，利用电子数据库评估多重用药导致的潜在不良反应风险。

分析患者饮食结构、运动频率及心理状态，识别可干预的危险因素。

药物相互作用分析

患者整体状态评价

功能独立性量表（FIM）

评估患者日常生活能力，如进食、穿衣、行走等，反映慢性病对生活质量的影响程度。

疼痛与疲劳评分

采用视觉模拟量表（VAS）或多维疲劳量表（MFI）量化患者主观症状，指导镇痛与能量管理策略。

心理社会评估

通过PHQ-9抑郁量表或GAD-7焦虑量表筛查心理问题，整合心理干预至治疗计划。

营养与代谢状态分析

结合体成分检测（如InBody）及微量营养素检测，制定个性化营养支持方案。

治疗原则与策略

03

个体化治疗目标设定

基于患者基线评估

通过全面采集病史、体格检查及实验室数据，结合患者生活习惯、合并症及用药史，制定针对性治疗目标，如血压、血糖或血脂的控制阈值。

动态调整方案

根据治疗反应和病情变化定期复评，优化药物剂量或非药物干预措施，例如调整降压药种类或增加运动处方强度。

患者参与决策

与患者共同商定可实现的短期与长期目标，如戒烟计划或体重管理，提升治疗依从性和自我管理能力。

循证医学应用指南

整合最新临床证据

依据权威指南（如ADA、ESC）推荐的一线治疗方案，优先选择疗效明确且安全性高的药物，如SGLT-2抑制剂用于糖尿病合并心衰患者。

分层治疗策略

根据患者风险分层（如心血管疾病高危人群）选择干预强度，例如强化他汀治疗或抗血小板药物联用。

本土化实践适配

结合地区医疗资源与患者经济条件，优化证据落地，如替代性低成本药物选择或社区随访模式。

多学科协作模式

建立从门诊到家庭的随访链条，通过远程监测、定期复诊和紧急响应机制减少病情波动。

连续性照护体系

健康教育强化

开展慢性病自我管理课程，涵盖药物正确使用、症状识别及急救措施，降低再住院率。

联合营养师、康复师及心理医生，设计涵盖药物、饮食、运动及心理支持的全方位干预方案。

综合治疗框架构建

药物治疗规范

04

常用药物类别与选择

1

2

3

4

降压药物

主要包括钙通道阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗