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糖尿病护士疑难病例讨论

病例基本信息

患者为68岁男性，退休工人，因“发现血糖升高15年，反复下肢水肿伴间断胸闷、气促3年，加重1周”入院。患者于15年前体检时发现血糖升高，诊断为2型糖尿病，初始口服二甲双胍、格列齐特控制血糖，血糖控制尚可。近3年来，患者逐渐出现双下肢水肿，呈凹陷性，伴有间断胸闷、气促，活动后加重，休息后可缓解，多次于当地医院就诊，诊断为“糖尿病肾病、糖尿病心肌病”，给予利尿、强心等对症治疗后症状可缓解。1周前，患者因受凉后上述症状加重，伴有咳嗽、咳痰，为白色黏痰，量不多，无发热、咯血等不适，为进一步诊治收入我科。

既往史

有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用氨氯地平、缬沙坦降压治疗，血压控制在130140/8090mmHg。有冠心病病史5年，曾行冠状动脉造影提示“冠状动脉三支病变”，未行支架植入术，长期服用阿司匹林、阿托伐他汀等药物治疗。否认肝炎、结核等传染病史，否认药物过敏史。

个人史

吸烟40余年，20支/日，已戒烟5年；少量饮酒。

家族史

家族中无糖尿病、高血压等遗传性疾病史。

入院体格检查

体温36.5℃，脉搏92次/分，呼吸22次/分，血压145/90mmHg。神志清楚，精神欠佳，慢性病容，自动体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染，浅表淋巴结未触及肿大。双眼睑无水肿，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，双侧扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，触觉语颤正常，双肺叩诊呈清音，双肺底可闻及少量湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第5肋间锁骨中线内0.5cm，无震颤，心界向左下扩大，心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢重度凹陷性水肿。

辅助检查

实验室检查：血常规：白细胞8.5×10?/L，中性粒细胞百分比72%，血红蛋白105g/L，血小板200×10?/L。尿常规：蛋白（+++），潜血（+）。肾功能：血肌酐220μmol/L，尿素氮15mmol/L，尿酸520μmol/L。肝功能：白蛋白28g/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶40U/L。血脂：总胆固醇6.5mmol/L，甘油三酯2.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇4.0mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇0.9mmol/L。糖化血红蛋白9.5%。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.1ng/ml，肌酸激酶同工酶25U/L。脑钠肽1500pg/ml。

心电图：窦性心律，STT改变。

心脏超声：左心房、左心室增大，室壁运动减弱，射血分数35%。

肾脏超声：双肾体积缩小，实质回声增强。

病例讨论

诊断分析

1.2型糖尿病：患者有明确的糖尿病病史15年，血糖升高，糖化血红蛋白9.5%，符合2型糖尿病的诊断标准。

2.糖尿病肾病：患者有糖尿病病史，出现蛋白尿（尿常规蛋白（+++））、肾功能损害（血肌酐220μmol/L），双肾超声提示双肾体积缩小，实质回声增强，考虑为糖尿病肾病Ⅳ期。

3.糖尿病心肌病：患者有糖尿病病史，出现胸闷、气促等心力衰竭症状，心脏超声提示左心房、左心室增大，室壁运动减弱，射血分数35%，脑钠肽1500pg/ml，考虑为糖尿病心肌病导致的心力衰竭。

4.高血压病3级（极高危）：患者有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，目前血压145/90mmHg，伴有糖尿病、冠心病等多种危险因素，故诊断为高血压病3级（极高危）。

5.冠心病：患者有冠心病病史5年，冠状动脉造影提示“冠状动脉三支病变”，长期服用冠心病二级预防药物，结合患者症状及心电图STT改变，冠心病诊断明确。

6.肺部感染：患者受凉后出现咳嗽、咳痰，双肺底可闻及少量湿啰音，血常规提示白细胞及中性粒细胞百分比升高，考虑存在肺部感染。

治疗难点分析

1.血糖控制：患者目前糖化血红蛋白9.5%，血糖控制不佳，但患者存在肾功能不全，许多口服降糖药物需要调整剂量或禁用，胰岛素的剂量调整也较为困难，既要避免低血糖的发生，又要有效控制血糖。

2.心力衰竭治疗：患者存在糖尿病心肌病导致的心力衰竭，射血分数降低，同时伴有肾功能不全、低蛋白血症等，利尿剂的使用可能会进一步加重肾功能损害，而强心药物的选择也需要谨慎，以免发生不良反应。

3.肾功能保护：患者糖尿病肾病Ⅳ期，血肌酐升高，需要采取综合措施保护肾功能，延缓肾功能恶化，但在治疗其他疾病的过程中，如使用药物、