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泌尿外科指南-泌尿系损伤诊断治疗指南

一、肾脏损伤

肾脏损伤是泌尿系损伤中最常见的类型，多由直接或间接暴力引起，分为闭合性损伤（钝性外力如撞击、挤压）和开放性损伤（锐器、火器贯穿）。部分患者可合并肋骨骨折、腹腔内脏器损伤（如肝脾破裂）或大血管损伤，需高度警惕。

（一）临床表现

1.血尿：约90%患者出现肉眼或镜下血尿，但需注意血尿程度与损伤严重性不完全一致（如肾蒂断裂或集合系统完全离断时可能无血尿）。

2.疼痛与肿块：患侧腰背部疼痛，可放射至下腹或外阴；若肾周血肿或尿外渗形成，局部可触及包块，伴肌紧张。

3.休克：严重肾损伤（如肾蒂撕裂、肾粉碎伤）或合并其他脏器出血时，可出现失血性休克，表现为血压下降、心率增快、意识改变。

4.发热：尿外渗或血肿继发感染时，可出现高热、寒战。

（二）诊断要点

1.病史与查体：明确外力作用部位、性质及时间；重点检查腰腹部压痛、反跳痛、包块，监测生命体征（血压、心率）及尿量变化。

2.实验室检查：血常规动态监测血红蛋白、红细胞压积，评估失血程度；血肌酐、尿素氮辅助判断肾功能。

3.影像学检查：

-超声：快速筛查，可发现肾周血肿、肾实质连续性中断，但对轻度损伤敏感性较低。

-CT平扫+增强：金标准，可清晰显示肾实质损伤范围（裂伤、粉碎、缺血）、肾周血肿大小、是否合并尿外渗及腹腔内脏器损伤。增强扫描可评估肾蒂血管情况（如血栓、断裂）。

-静脉尿路造影（IVU）：仅用于无法行CT检查时，可显示肾盂肾盏形态及对比剂外渗，但对肾实质细节显示不足。

（三）治疗原则

治疗方案需结合损伤程度（采用美国创伤外科学会AAST分级，Ⅰ-Ⅴ级）、患者生命体征及合并伤情况综合制定。

1.保守治疗（适用于Ⅰ-Ⅲ级损伤，生命体征稳定者）：

-绝对卧床休息2-4周，避免剧烈活动4-6周，以防迟发性出血。

-密切监测生命体征、血红蛋白、血尿变化及腰部包块大小。

-补液维持循环稳定，必要时输血；使用止血药物（如氨甲环酸）、广谱抗生素（如头孢类）预防感染。

-若出现血压下降、血红蛋白持续降低、腰部包块增大，需立即中转手术。

2.手术治疗（适用于Ⅳ-Ⅴ级损伤或保守治疗失败）：

-手术指征：肾蒂血管损伤（如断裂、血栓）、肾粉碎伤（无法修复）、持续出血（24小时内输血＞4U）、合并腹腔内脏器损伤需剖腹探查。

-术式选择：

-肾修补术：适用于肾裂伤，清除无活力组织，缝合肾实质，局部可用止血材料（如生物胶）辅助。

-肾部分切除术：肾一极粉碎伤，保留≥40%有功能肾组织（对侧肾功能正常者）。

-肾切除术：仅用于肾广泛粉碎、肾蒂无法修复或严重出血危及生命时（需确认对侧肾功能正常）。

-注意事项：手术中尽量保留肾组织，避免盲目切除；合并尿外渗时需充分引流（放置腹膜后引流管）。

二、输尿管损伤

输尿管损伤相对少见，多为医源性（占80%以上），其次为外源性（贯穿伤）或放射性损伤（如盆腔放疗后）。因早期症状隐匿，易漏诊，需高度警惕。

（一）临床表现

1.漏尿或尿瘘：术后3-5天出现切口渗液、阴道漏尿或腹腔引流液增多（尿性腹水），液体肌酐水平显著高于血肌酐可确诊。

2.疼痛与梗阻：输尿管部分梗阻时患侧腰痛、肾积水；完全梗阻可致无尿（双侧损伤）或少尿（单侧损伤伴对侧肾功能不全）。

3.感染表现：尿外渗继发腹腔或腹膜后感染，出现发热、白细胞升高、局部压痛。

（二）诊断要点

1.病史追溯：重点询问盆腔/腹部手术史（如子宫切除、结直肠癌根治）、是否使用能量器械（如电刀、超声刀）、术后是否出现不明原因发热或引流液异常。

2.影像学检查：

-静脉尿路造影（IVU）：可见患侧肾盂扩张、对比剂外渗或输尿管中断。

-CT尿路成像（CTU）：更敏感，可显示输尿管损伤部位（如断裂、狭窄）、周围渗出及肾积水程度。

-输尿管镜检查：直接观察损伤部位（如黏膜撕脱、穿孔），并可放置双J管作为诊断性治疗。

（三）治疗原则

关键在于早期发现、早期修复，延迟处理（＞2周）可增加狭窄、肾萎缩风险。

1.术中发现的输尿管损伤：

-小穿孔（＜1cm）：留置双J管（4-6周），无需缝合，周围放置引流。

-部分断裂：修剪损伤边缘，横行缝合输尿管全层，留置双J管支撑。

-完全断裂：若两断端无张力（缺损＜2cm），可行端端吻合（斜形吻合防狭窄）；若缺损＞2cm，可行膀胱壁瓣输尿管吻合术或输尿管膀胱再植术（抗反流）。

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