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抑郁症确诊病历单

患者姓名：王某某性别：女年龄：32岁民族：汉族婚姻状况：已婚职业：互联网公司产品经理就诊日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日主诉：情绪持续低落、兴趣减退伴精力下降3月余，近1月加重，伴自杀观念。

现病史

患者于2023年12月初无明显诱因出现情绪低落，自述“心里像压了块石头，看什么都高兴不起来”。初始仅表现为下班后不愿社交，以往热衷的追剧、健身等活动逐渐失去兴趣，自称“连打开手机刷视频都觉得累”。12月中旬起，睡眠质量下降，入睡困难（需1-2小时才能入睡），早醒明显（凌晨3-4点即醒，醒后难以再眠），每日睡眠时长约4-5小时。食欲减退，原本规律的三餐变为每日1-2顿，近1月体重下降约3kg（由58kg降至55kg）。

2024年1月起，情绪低落进一步加重，自觉“脑子像生了锈”，工作效率显著下降。作为项目负责人，患者无法完成需求文档撰写，多次延迟交付，被部门主管约谈后自责感加剧，称“我是团队的累赘，什么都做不好”。2月起出现躯体症状，表现为持续性乏力（爬2层楼梯即感疲惫）、头晕（非旋转性，晨起明显）、心慌（静息状态下心率约90-100次/分），曾至综合医院心内科就诊，行心电图、心脏彩超及心肌酶谱检查均未见异常。

近1月症状恶化，患者终日卧床，不愿洗漱、进食，称“做任何事都没有意义”。2周前出现自杀观念，自述“站在26楼阳台往下看，想跳下去一了百了，但想到5岁的女儿还小，又不敢”。3天前因与丈夫争吵（因未辅导女儿作业），情绪崩溃，用水果刀划伤左腕（伤口表浅，约1cm，未伤及血管，自行包扎）。否认幻觉、妄想等精神病性症状，否认滥用药物或酒精史。

病程中患者曾自行购买“褪黑素”（具体剂量不详）服用，效果不佳；未接受过系统抗抑郁治疗或心理治疗。社会功能严重受损，已请假2周未上班，无法照顾女儿，家务完全依赖丈夫。

既往史

1.躯体疾病史：2018年诊断“慢性浅表性胃炎”（未规律治疗，偶有反酸）；2021年妊娠期间诊断“妊娠期糖尿病”（产后复查空腹血糖正常）；否认高血压、糖尿病、甲状腺疾病、癫痫等病史；否认重大手术、外伤及输血史。

2.精神疾病史：否认既往抑郁、焦虑或其他精神障碍发作史；否认躁狂或轻躁狂发作史（如情绪高涨、活动增多、睡眠需求减少等）。

3.过敏史：否认药物、食物过敏史。

个人史

1.出生及生长发育：足月顺产，母孕期无特殊；幼年随父母生活，12岁时父母离异，随母亲生活，母亲性格强势，对患者要求严格（如成绩需保持班级前5），患者自述“童年很少得到表扬，总觉得自己不够好”。

2.教育及职业：本科毕业于某211高校，毕业后从事互联网产品经理工作10年，工作能力曾获认可（2020年获“年度优秀员工”）；近2年因行业竞争加剧，工作压力增大（常需加班至22点，周末偶需处理紧急事务）。

3.婚姻及家庭：28岁结婚，丈夫为中学教师，性格温和，夫妻关系既往和睦；育有1女（5岁），近1年因育儿观念分歧（如患者主张“快乐教育”，丈夫及婆婆坚持“超前学习”）频繁争吵。

4.性格特征：内向敏感，追求完美，遇压力习惯自我归因（如项目延期时认为“都是我协调不好”）；社交圈小，仅维持2-3位闺蜜联系，近半年主动切断社交（称“不想麻烦别人”）。

5.近期生活事件：2023年11月负责的“社区团购”项目因市场变化被迫终止，患者被领导公开批评“市场预判失误”；12月婆婆搬至家中同住，参与育儿，家庭矛盾升级。

家族史

父亲（58岁）患“高血压”，否认精神疾病史；母亲（56岁）性格急躁，否认精神疾病史；弟弟（29岁）体健，否认精神疾病史；家族中无自杀、双相障碍或其他重性精神疾病史。

体格检查

体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压110/70mmHg；发育正常，营养中等（BMI21.2），体型偏瘦；神志清楚，查体合作；皮肤黏膜无黄染、出血点；浅表淋巴结未触及肿大；头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏；耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及；脊柱四肢无畸形，活动自如；生理反射存在（肱二头肌、膝腱反射++），病理反射未引出（巴氏征、克氏征阴性）。

精神检查

1.一般表现：意识清晰，定向力完整（能正确回答时间、地点、人物）；衣着整洁但欠打理（外套皱缩，未系纽扣）；姿势僵硬，坐姿前倾，双手反复揉搓；接触被动，需多次提问方回答，回答时声音低弱（需凑近倾听），语速缓慢（每句话间隔约3-5秒）。

2.感知觉：未引出幻觉（否认