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脑梗塞护理查房

患者张某，男，68岁，退休教师，因“突发左侧肢体无力伴言语不清4小时”于2023年10月15日10:30急诊入院。患者晨起6:00如厕时突感左侧上肢持物不稳，筷子掉落，未重视；7:00早餐时发现左侧下肢行走拖拽，说话含糊，家属发现其口角右偏，立即拨打120。既往有高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，未规律监测血压；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖控制在7-9mmol/L；否认冠心病、房颤病史；吸烟史30年，20支/日，已戒烟2年；偶饮酒，量少。入院查体：T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP165/95mmHg（右上肢），神清，不完全性运动性失语（能理解指令，表达困难），双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，左侧鼻唇沟变浅，伸舌左偏；左侧上肢肌力2级（不能对抗重力），下肢肌力3级（能抬离床面但不能对抗阻力），右侧肢体肌力5级；左侧肢体痛觉减退，右侧正常；双侧巴氏征（+）；洼田饮水试验Ⅲ级（分2次以上咽下，无呛咳）；NIHSS评分8分（意识1分，凝视0分，视野0分，面瘫2分，上肢运动3分，下肢运动2分，共济失调0分，感觉0分，语言1分，构音障碍0分，忽视0分）。急诊头颅CT未见出血灶，考虑“急性脑梗死”，发病时间窗内（4.5小时），排除溶栓禁忌后，于11:00予阿替普酶静脉溶栓（0.9mg/kg，首剂10%静推，剩余90%静滴1小时），溶栓过程顺利，无出血倾向。溶栓后2小时查体：左侧上肢肌力3级，下肢肌力4级，NIHSS评分降至5分，BP维持在140-150/85-90mmHg。目前诊断：1.急性脑梗死（右侧大脑中动脉供血区）；2.高血压病3级（极高危）；3.2型糖尿病。当前治疗：阿司匹林肠溶片100mgqd抗血小板，阿托伐他汀钙片20mgqn调脂稳定斑块，丁苯酞软胶囊0.2gtid改善侧支循环，依达拉奉右莰醇注射用浓溶液20mlbid脑保护，胰岛素皮下注射控制血糖（空腹目标6-7mmol/L，餐后2小时目标8-10mmol/L），氨氯地平5mgqd控制血压（目标140/90mmHg以下）。

一、护理评估

1.躯体功能评估

（1）意识状态：嗜睡-清醒交替，能遵指令完成握手、伸舌等简单动作，无昏迷或谵妄。

（2）运动功能：左侧上肢近端肌力3级（可抬离床面但不能持物），远端肌力2级（手指无法抓握）；下肢近端肌力4级（可床边坐起、平移），远端肌力3级（踝背屈无力）；右侧肢体肌力5级，肌张力正常。Brunnstrom分期：左侧上肢Ⅱ期（联合反应期），下肢Ⅲ期（共同运动期）。

（3）感觉功能：左侧面部、躯干及肢体痛觉减退，触觉存在，位置觉、振动觉未引出（患者配合度差）。

（4）吞咽功能：洼田饮水试验Ⅲ级（5ml温水分2次咽下，无呛咳；30ml温水分3次咽下，第2口轻微咳嗽），饮水时可见喉结上抬延迟（约3秒），咽反射减弱。

（5）排泄功能：留置导尿管（入院时因焦虑未解小便，予短期导尿），尿色清，尿量2000-2500ml/日；大便2日未排，腹部软，无胀痛，肠鸣音4次/分。

（6）皮肤情况：全身皮肤完整，骶尾部、髋部皮肤无压红，双下肢无水肿，足背动脉搏动对称（左侧稍弱）。

2.认知与心理评估

（1）认知功能：简易精神状态检查量表（MMSE）评分22分（定向力5/10，记忆力3/6，注意力计算力3/5，回忆1/3，语言4/9），存在轻度近记忆障碍（3分钟后仅能回忆1项物品），执行功能减退（不能完成“先拍手后摸耳”指令）。

（2）心理状态：汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分14分（轻度焦虑），表现为反复询问“能不能恢复”“会不会瘫痪”，夜间入睡困难（需家属陪伴）；汉密尔顿抑郁量表（HAMD）评分8分（无抑郁），情绪低落但能配合治疗。

3.并发症风险评估

（1）压疮风险：Braden量表评分16分（感觉3分，潮湿3分，活动3分，移动3分，营养4分，摩擦力剪切力0分），属低风险，但需动态观察。

（2）深静脉血栓（DVT）风险：Caprini评分5分（年龄≥40岁1分，大手术史0分，制动≥3天1分，下肢肌力≤3级2分，恶性肿瘤0分，其他危险因素2分），属中危，需预防。

（3）肺部感染风险：患者吞咽功能障碍、长期卧床，误吸风险存在，肺部听诊双肺呼吸音清，未闻及湿啰音，SpO?98%（吸空气）。

二、主要护理问题及措施

1.躯体活动障碍与右侧大脑中动脉梗死致左侧肢体运动功能受损有关

目标：2周内左侧上肢肌力提升至3+级（可持水杯），下肢肌力提升至4+级（独立扶拐行走5米）。

措施：

（1）良肢位摆放：仰卧位时，左侧肩下垫软枕（前伸30°），肘伸直，腕背伸15