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医院感染防控责任书及执行方案

前言

医院感染防控是医疗质量管理的核心环节，直接关系到患者安全、医疗质量以及医务人员的职业健康。为进一步强化我院感染防控意识，明确各部门、各岗位在感染防控工作中的责任，构建全员参与、层层负责的防控体系，特制定本责任书及执行方案。本方案旨在规范操作流程，落实防控措施，持续降低医院感染发生率，保障医疗安全。

第一部分：医院感染防控责任书

一、医院层面责任

1.院长责任：作为医院感染防控工作的第一责任人，对全院感染防控工作负总责。负责审定感染防控工作规划和年度计划，保障防控经费投入，协调解决感染防控工作中的重大问题，定期组织召开院感管理委员会会议，督促各项防控措施的落实。

2.分管副院长责任：协助院长负责感染防控的具体领导工作。督促感控管理部门履行职责，协调各临床、医技及行政后勤部门落实感染防控任务，组织对重大医院感染事件的调查与处理。

二、职能部门责任

1.感染管理科（或院感管理办公室）责任：

*具体负责全院感染防控工作的组织、协调、监督、指导与评价。

*制定和完善医院感染管理相关制度、操作流程及应急预案，并组织实施。

*开展医院感染监测，包括全面综合性监测、目标性监测，及时分析、反馈监测数据，为改进工作提供依据。

*组织开展全院各级各类人员的医院感染防控知识与技能培训、考核与继续教育。

*负责对医院感染暴发事件进行调查、分析、报告和控制。

*对消毒药械、一次性使用医疗用品的购入、储存、使用及用后处理进行监督管理。

*参与新建、改建、扩建工程项目的卫生学评价。

2.医务科/医疗质量管理部门责任：

*将医院感染防控工作纳入医疗质量管理体系，作为医疗质量考核的重要内容。

*督促临床科室严格执行各项感染防控规章制度和技术操作规范。

*协助组织开展多学科协作的医院感染防控工作，协调解决医疗活动中涉及的感染防控问题。

*在医师资格准入、处方权授予、医疗技术审批等工作中，将感染防控知识与技能作为重要考量因素。

3.护理部责任：

*组织制定和落实护理工作中感染防控的相关制度和操作流程。

*加强对临床护理人员感染防控知识与技能的培训、考核和日常监督。

*重点加强对基础护理操作、侵入性操作、手卫生等环节的感染防控管理。

*协助做好护理人员职业暴露的预防与处理工作。

4.院感管理委员会责任：

*在院长或分管副院长领导下，全面负责医院感染管理工作的决策、指导和协调。

*定期召开委员会会议，研究分析医院感染防控形势，审议相关制度、规划和重要事项。

*督促检查各部门感染防控职责的落实情况。

5.后勤保障部/设备科/药剂科等相关部门责任：

*负责保障合格的消毒灭菌设备、防护用品、消毒药剂等物资的供应与质量控制。

*负责医疗废物、污水处理的规范管理，确保符合国家相关规定。

*负责医院环境卫生、通风系统维护等工作，为感染防控提供良好的基础条件。

*药剂科负责抗菌药物的合理使用管理，参与多重耐药菌感染的防控工作。

三、临床科室及个人责任

1.科室主任/科室护士长责任（科室感染防控第一责任人）：

*全面负责本科室的感染防控工作，组织落实医院各项感染防控制度和措施。

*定期组织本科室人员学习感染防控知识，开展科内培训和考核。

*加强对本科室重点环节（如手术、侵入性操作、消毒灭菌等）的管理和监督。

*发生医院感染暴发或疑似暴发时，立即报告感控科，并积极配合调查处理。

*合理安排人力，确保感染防控措施有足够的人力保障。

2.科室感控小组责任：

*在科主任和护士长领导下，具体负责本科室感染防控的日常工作。

*协助组织科内培训，监督各项防控措施的执行情况，特别是手卫生、标准预防的落实。

*负责本科室医院感染病例的监测、上报工作，协助开展目标性监测。

*对本科室出现的感染防控问题进行分析，并提出改进建议。

3.医务人员个人责任：

*严格遵守医院感染防控各项规章制度和操作流程，执行标准预防和额外预防措施。

*熟练掌握手卫生规范，并认真执行。

*正确选择和使用个人防护用品。

*严格执行无菌技术操作规程。

*主动学习感染防控知识，积极参与培训，不断提高防控意识和能力。

*发现医院感染病例或疑似暴发时，及时按规定上报。

*做好自身职业防护，发生职业暴露后，立即按流程处理并报告。

第二部分：医院感染防控执行方案

一、总体目标

通过有效的管理和干预措施，显著降低医院感染发生率，特别是多重耐药菌感染和重点部门、重点环节的医院感染；保障患者和医务人员安全；提升医疗质量，维护医院正常医疗秩序。