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抑郁症躯体化病历单

患者姓名：王XX性别：男年龄：32岁婚姻状况：未婚职业：软件工程师就诊日期：2024年3月15日记录日期：2024年3月15日主诉：反复全身酸痛伴睡眠障碍、食欲减退6月余，加重1周。

现病史

患者于2023年9月无明显诱因出现双侧肩颈部酸胀感，初始程度较轻，晨起时明显，活动后稍缓解，未予重视。10月初症状逐渐加重，疼痛范围扩展至腰背部及双上肢，呈持续性钝痛，偶伴针刺样锐痛，夜间静息时尤为明显，曾自行热敷、按摩，效果短暂。同期出现入睡困难（需1-2小时方能入睡），夜间易醒（每晚醒3-4次），早醒（凌晨3-4点醒后难再入睡），日间感疲惫乏力，注意力难以集中，工作效率下降。11月起食欲显著减退，每日进食量约为病前1/3，见食无明显恶心，但觉“吃饭像完成任务”，2个月内体重下降约5kg（病前68kg，就诊时63kg）。期间曾至XX市人民医院就诊，查颈椎MRI提示“颈椎生理曲度变直，C3-4椎间盘轻度膨出”，予双氯芬酸钠缓释片（75mgbid）、乙哌立松（50mgtid）口服，疼痛缓解不明显；查胃镜示“慢性非萎缩性胃炎”，予奥美拉唑（20mgqd）、莫沙必利（5mgtid）治疗，食欲无改善。

2024年1月起，患者自觉全身肌肉“发紧”，双下肢沉重感明显，行走约500米即感乏力，伴心悸、胸闷（无胸痛、放射痛），于XX医院心内科就诊，查心电图（窦性心律，68次/分，大致正常）、心肌酶谱（CK120U/L，CK-MB15U/L）、心脏彩超（未见结构性异常）均未见异常，予谷维素（10mgtid）调节神经，症状无缓解。2月中旬起情绪持续低落，自述“心里像压了块石头”，对既往感兴趣的游戏、运动“完全提不起劲”，常因小事自责（如“项目延期是我能力差”），近1周疼痛范围扩展至胸背部及双膝关节，疼痛评分（NRS）6-7分（0为无痛，10为剧痛），夜间仅能睡2-3小时，食欲进一步减退（每日仅进少量稀粥），伴早醒后“绝望感”（自述“活着没意思，不如死了算了”），但无具体自杀计划，家属发现其情绪异常后，今日由女友陪同至精神科就诊。

病程中无发热、咳嗽、咳痰，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急，无抽搐、意识障碍，无二便失禁。

既往史

否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；2018年因急性阑尾炎行阑尾切除术（术后恢复良好）；否认食物、药物过敏史。

个人史

出生并成长于XX省XX市，大学本科毕业（计算机专业），现就职于某互联网公司（工作3年），平时工作压力较大（常需加班至22点），近1年因项目攻坚阶段，每周工作时长约60小时。性格内向，追求完美，较少主动倾诉烦恼；吸烟史5年（约10支/日），偶饮酒（啤酒1-2瓶/月）；否认吸毒史。病前人际关系一般（与同事相处较疏离），2023年8月与交往2年的女友因“长期没时间陪伴”分手（现处于挽回阶段，女方未明确复合）。

家族史

父亲体健（65岁），母亲58岁，有“神经衰弱”史20年（表现为睡眠差、头晕，未系统治疗）；否认两系三代内精神分裂症、双相障碍等重性精神疾病史。

体格检查

T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP120/75mmHg。发育正常，营养中等（BMI21.5），神志清楚，被动体位（坐位时身体前倾，手按肩背部）。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，双侧瞳孔等大等圆（直径3mm），对光反射灵敏，耳鼻无异常分泌物，口唇无发绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，双侧甲状腺未触及肿大，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，肠鸣音3次/分。脊柱无畸形，各棘突无压痛；双侧肩颈、胸背、腰背部肌肉广泛压痛（以斜方肌、竖脊肌为著），无关节红肿、压痛及活动受限；双下肢无水肿，四肢肌力5级，肌张力正常，腱反射对称（++），病理征未引出。

辅助检查

2024年3月15日（本院）：

-血常规：WBC6.2×10?/L，RBC4.5×1012/L，Hb135g/L，PLT220×10?/L；

-血生化：ALT25U/L，AST28U/L，Scr75μmol/L，Glu5.2mmol/L，K?4.1mmol/L；

-甲状腺功能：FT34.2pmol/L（3.1-6.8），FT413.5pmol/L（12-22），TSH2.1mIU/L（0.27-4.2）；

-炎症指标：CRP3mg/L（0-10），ESR12mm/h（0-1