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脑血栓门诊病历模板

患者姓名：张某某性别：男年龄：65岁就诊日期：2024年3月15日10:30

门诊号：20240315001

主诉：突发右侧肢体无力伴言语不利3小时。

现病史：患者于今日7:00晨起时自感右侧上肢持物不稳，筷子掉落，未予重视；7:30如厕时发现右侧下肢行走拖拽，需扶墙站立，同时家属发现其言语含混，吐字不清，无头痛、呕吐，无饮水呛咳、吞咽困难，无肢体抽搐及意识丧失。8:00症状持续加重，右侧上肢无法抬举至肩部，下肢无法独立行走，言语仅能发出单字，无尿便失禁。家属遂拨打120于9:00送至我院急诊，急诊测血压185/105mmHg，快速血糖7.8mmol/L（未空腹），急查头颅CT（3月15日9:30）示“左侧基底节区未见高密度影，脑沟裂无增宽，中线结构居中”，未见出血灶。为进一步诊疗收入神经内科门诊。发病以来，患者精神紧张，未进食，未解大小便，睡眠正常（昨夜22:00入睡，无夜间惊醒）。

既往史：高血压病史10年，最高血压200/110mmHg，规律口服“苯磺酸氨氯地平片5mgqd”，未规律监测血压，近1月偶感头晕，未测血压；2型糖尿病病史5年，口服“二甲双胍缓释片0.5gbid”，空腹血糖控制在7-9mmol/L，餐后2小时血糖10-12mmol/L；否认冠心病、高脂血症病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；否认药物及食物过敏史。

个人史：吸烟史30年，20支/日，未戒；饮酒史30年，白酒约100ml/日，近5年减至50ml/日；退休前为教师，脑力劳动为主，发病前日常活动以散步为主，无规律运动；饮食偏咸，喜食腌制食品；否认毒物、放射性物质接触史；否认冶游史。

家族史：父亲70岁因“脑梗死”去世，母亲82岁健在，有高血压病史；弟弟58岁，患2型糖尿病；否认其他遗传代谢性疾病及肿瘤家族史。

体格检查：

T36.5℃，P88次/分，R18次/分，BP175/100mmHg（右上肢）；

一般情况：神志清楚，精神紧张，不完全运动性失语（能理解他人言语，仅能说出“是”“不”等单字），自动体位，查体合作；

皮肤黏膜：无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大；

头颅五官：双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏，眼球各向活动正常，无眼震；双侧额纹对称，右侧鼻唇沟变浅，示齿时口角左偏；伸舌右偏，无舌肌萎缩；听力粗测正常，无外耳道异常分泌物；鼻窦区无压痛；口唇无发绀，咽无充血，扁桃体无肿大；

颈部：软，无抵抗，颈静脉无怒张，颈动脉搏动对称，未闻及血管杂音，甲状腺未触及肿大；

胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；

腹部：腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音4次/分；

四肢脊柱：脊柱无畸形，右侧上肢近端肌力2级（不能对抗重力），远端肌力1级（仅见肌肉收缩）；右侧下肢近端肌力3级（能抬离床面），远端肌力2级（不能对抗阻力）；左侧肢体肌力5级；右侧肢体肌张力略增高（改良Ashworth量表1级），左侧肌张力正常；右侧肱二头肌反射（+++），肱三头肌反射（+++），桡骨膜反射（+++）；左侧各腱反射（++）；右侧巴氏征（+），左侧（-）；右侧查多克征（+），左侧（-）；右侧痛温觉减退（棉签轻触右侧上下肢及面部，患者反应较左侧迟钝），深感觉（关节位置觉、音叉振动觉）双侧对称；

脑膜刺激征：颈强直（-），克氏征（-），布氏征（-）；

其他：双下肢无水肿，足背动脉搏动对称。

辅助检查（2024年3月15日）：

1.急诊头颅CT：左侧基底节区未见高密度影，脑实质内未见异常密度灶，脑室系统无扩大，脑沟裂无增宽，中线结构居中（排除脑出血）。

2.血常规：白细胞7.8×10?/L，中性粒细胞百分比68%，血红蛋白135g/L，血小板210×10?/L。

3.凝血功能：PT12.5秒（正常对照11-14秒），APTT32秒（正常对照25-36秒），INR1.0，纤维蛋白原2.8g/L。

4.生化：空腹血糖7.2mmol/L（患者今日未进食，实际为随机血糖），血肌酐78μmol/L，尿素氮5.6mmol/L，谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶28U/L，总胆固醇5.8mmol/L（正常＜5.2），甘油三酯2.1mmol/L（正常＜1.7），低密度脂蛋白胆固醇3.9mmol/L（正常＜3.4），高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L。

5.心肌酶谱：肌酸激酶120U/L，肌酸激酶同工酶15U/L，肌钙蛋白I0.01ng/ml（正常＜0.04）。

6.心电图：窦性心律，心率88次/分，电轴