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士不可以不弘毅，任重而道远。仁以为己任，不亦重乎?死而后已，不亦远乎?——《论语》

疑难病例讨论记录

姓名：孙福政性别：男年龄：88岁床号：ICU1···

诊断：1、高血压脑出血左额叶急性期；

2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；主持人：陈静

3、冠心病缺血性心肌病型心功能I级

4、原发性高血压病3级极高危险组；

5、多发性脑梗塞；记录人：张丽

6、呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒。

日期：2012年06月29日时间16:30

地点：四楼小会议室

参加人员：杨碧珍（护理部副主任）陈红（护理部副主任）

苟红兵（质控科长）张红玲（大内科护士长）

廖春（大外科护士长）各科护士长及护理骨干

共84人

主要内容：

一、病史资料：患者于活动中突发言语含混，伴右下肢无力，头晕，咳嗽，咳痰，

胸闷不适。为进一步诊治于2012年6月5日入我院神经内科，发病来，精

神差，饮食一般，睡眠正常，二便正常，体重无明显变化。

二、既往史：20年前患有“慢性支气管炎”、“冠心病”、“白内障”、“高血压”

病，血压最高达180/110mmhg，血压控制不详。

三、转科记录：患者于6月6日出现病情重，神志模糊，双瞳孔等大等圆，光反

射迟钝，时有咳嗽、烦躁、胡言乱语等不适。痰粘稠不易咳出。双肺可闻及

散在湿性罗音。血气分析示：呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒，于11点35分

由神经内科转入我科继续治疗。立即给予吸氧、心电监护、纠正酸碱失衡及

电解质紊乱、脱水、降颅压、改善脑循环、减轻脑水肿、溴己新及雾化吸入

祛痰等治疗。

四、抢救记录：6月13日患者出现呼吸困难，痰多、咳不出，P：115次/分，R：

32次/分，BP：120/75mmhg，SPO2:90%。三凹征明显，双肺呼吸音低，双

下肺闻及湿罗音。双下肢轻度水肿。予先行经口气管插管，接呼吸机辅助呼

吸，再请耳鼻喉科医师行气管切开，接呼吸机辅助呼吸。经抢救后，患者生

命体征平稳，予氨甲环酸止血，密切观察生命体征。

五、主要诊断：1、高血压性脑出血左侧颞叶区急性期（伴多重耐药菌感

染）；2、慢性阻塞性肺疾病急性加重期；3、冠心病缺血性心肌病型心

功能I级。

六、辅助检查：

血常规：白细胞13.6X109/L中性粒细胞比90.8%

淋巴细胞比率3.0%红细胞3.0X1012/L

血红蛋白93.0g/L

血生化：总蛋白47.25g/L白蛋白27.7g/L