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微创心脏手术围手术期管理专家共识(2025版)解读

摘要

微创心脏手术（MICS）以其创伤小、恢复快、胸廓完整性保留等优势，在心脏外科领域的应用占比逐年攀升，已覆盖瓣膜修复与置换、冠脉旁路移植、先天性心脏病修补等主要术式。但外周体外循环建立、手术视野受限等特殊性，使围手术期管理面临更高挑战。《微创心脏手术围手术期管理专家共识(2025版)》由中国心胸血管麻醉学会心血管麻醉分会牵头制定，汇聚48名多学科专家智慧，基于2024年10月前的最新循证证据，形成6大维度10个核心临床问题的推荐意见。本文从共识制定背景、核心板块要点、创新突破与临床实践指导价值等方面进行全面解读，旨在推动微创心脏手术围手术期管理的标准化、精准化与同质化发展。

一、共识制定背景与核心价值

1.1微创心脏手术发展现状与管理挑战

微创心脏手术是指通过侧胸小切口、全胸腔镜辅助、机器人辅助或胸骨部分切开等方式实施的心脏外科手术，其核心优势在于避免胸骨全部切开，从而减少手术创伤、加速呼吸功能恢复并改善术后美容效果。国际数据显示，2021年美国退行性二尖瓣关闭不全患者行二尖瓣成形术时，超40%采用侧胸小切口或机器人辅助方式；我国微创心脏瓣膜手术占比从2020年的11.6%（7638例）提升至2021年的14.1%（10831例），呈现快速增长态势。

与传统手术相比，MICS的技术特殊性带来多重管理挑战：外周体外循环插管增加血管损伤风险，肺隔离技术要求更高的麻醉管理水平，微创切口导致手术暴露受限，均提升了术中器官保护难度[__LINK_ICON]。此外，团队经验差异对手术结局影响显著，研究表明微创心脏手术团队需完成250例积累才能将不良事件发生率降至10%以下，且年手术量需超50例以维持技能水平。这些现实需求推动了新版共识的制定与更新。

1.2共识制定方法学与权威性

本共识严格遵循2022年《制订/修订临床诊疗指南的指导原则》，采用科学规范的制定流程：首先通过文献梳理与专家调研遴选10个核心临床问题，涵盖患者选择、术前评估、麻醉管理、术中保护、术后康复等关键环节；随后系统检索Medline、Embase、CENTRAL等中外数据库，纳入截至2024年10月的最新证据；采用欧洲心脏协会证据等级（A/B/C级）与推荐强度（Ⅰ/Ⅱa/Ⅱb/Ⅲ级）分类体系，经2轮德尔菲法匿名投票，仅纳入同意率超80%的推荐意见。

共识专家组由44名麻醉学专家、3名麻醉学兼重症医学专家及1名心脏外科学专家组成，实现了多学科视角的全面覆盖，确保推荐意见兼具理论深度与临床可行性，为我国微创心脏手术围手术期管理提供了权威指导文件。

二、微创心脏手术患者选择与评估体系解读

2.1患者选择的核心原则与解剖评估

共识明确提出，MICS的成功实施需兼顾患者自身条件与团队经验，患者安全和手术效果是手术方式选择的首要原则（Ⅰ级推荐，C级证据）。Cleveland医学中心1000例机器人辅助二尖瓣手术的回顾性研究证实，患者选择不当是并发症发生的首要原因，因此术前精准评估至关重要。

2.1.1影像学评估体系

-超声心动图评估：作为MICS术前评估的核心手段（Ⅰ级推荐，A级证据），不仅需明确病变性质、心室功能及容量状态，还需排查禁忌证。如超声提示严重二尖瓣环钙化、合并中度以上主动脉瓣关闭不全时，建议改行传统胸骨切开手术。术中经食管超声心动图（TEE）更具关键价值，可排除房间隔缺损等解剖异常、辅助外周体外循环建立，并实时评估顺行灌注停搏液效果。

-CT扫描评估：重点评估血管条件与胸腔解剖，包括股动脉直径与走行、主动脉钙化程度，以判断外周体外循环建立的可行性；同时明确胸腔内结构关系，避免因解剖变异导致手术暴露困难。

2.1.2特殊人群评估要点

-肥胖患者：共识打破肥胖为MICS绝对禁忌的传统认知，指出肥胖虽可能影响手术暴露与体外循环建立，但患者仍可能从微创中获益，需结合具体解剖条件综合判断。

-TEE禁忌患者：因TEE在术中定位与监测中不可或缺，此类患者实施MICS难度显著增加，需团队充分评估后决定手术方式。

2.2术前风险分层与优化策略

2.2.1风险评分工具应用

共识推荐采用欧洲心血管手术危险因素评分Ⅱ及STS评分系统，用于预估MICS患者院内及术后早期死亡和并发症发生率（Ⅰ级推荐，B级证据）。这些评分系统可有效识别高危人群，为手术方案调整与围手术期资源配置提供依据。

2.2.2基础疾病优化管理

-糖尿病管理：鉴于心脏手术患者中约10%存在未诊断糖尿病，共识要求术前常规筛查糖化血红蛋白（HbA1c），以反映近3个月血糖控制情况。对于HbA1c＞7.5%的患者，建议术前通过药物治疗将其控制在7.0%以下，降低术后感染与伤口愈合不良风险。

-心血管疾病管理：高血压患者需术前将收缩压控制在140mm