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口腔门诊病历书写模板

一、基本信息

1.患者姓名：填写患者的全名，确保准确无误，避免因姓名错误导致医疗信息混淆。

2.性别：明确标注男性或女性，这对于某些与性别相关的口腔疾病诊断和治疗有一定参考价值。

3.年龄：记录患者的具体年龄，不同年龄段的口腔问题具有不同的特点，如儿童常见乳牙问题、青少年易出现正畸需求、老年人则多有牙周病和牙齿缺失等。

4.职业：了解患者职业有助于判断其口腔问题是否与工作环境或职业习惯有关。例如，长期从事粉尘作业的工人可能有更多的口腔黏膜问题；吹奏乐器的人可能对牙齿的整齐度和咬合有特殊要求。

5.民族：某些民族的饮食习惯和口腔保健传统可能影响口腔健康状况。

6.婚姻状况：已婚或未婚在口腔治疗决策上可能会有所不同，例如已婚患者在考虑正畸等长期治疗时可能需要与家人协商。

7.出生地：不同地区的水质、饮食习惯等因素可能与口腔疾病的发生有关。

8.现住址：方便在需要时与患者取得联系，也有助于了解患者周边的口腔卫生环境。

9.联系方式：包括电话号码、电子邮箱等，确保在治疗过程中能够及时沟通，通知患者复诊或告知治疗相关信息。

10.身份证号：用于准确识别患者身份，保证医疗记录的唯一性和准确性。

11.就诊日期：记录患者实际就诊的年月日，对于判断疾病的发展过程和治疗时间安排有重要意义。

12.病史陈述者：若患者本人无法准确陈述病史，需注明代述者与患者的关系，如家属、朋友等。

二、主诉

1.定义与要求：主诉是患者就诊的主要原因和最明显的症状或体征，应简明扼要，一般不超过20个字。例如“右下后牙疼痛3天”“牙齿不齐要求矫正”等。

2.记录要点：准确记录症状的部位、性质、持续时间等关键信息。如疼痛的主诉，要描述是锐痛、钝痛、刺痛还是胀痛；是自发痛还是激发痛等。

三、现病史

1.起病情况与患病的时间：详细询问疾病开始的具体情况，如是否有明显的诱因，是突然起病还是逐渐发生。记录从发病到就诊的准确时间，对于判断疾病的急性或慢性过程很重要。

2.主要症状的特点：对于主要症状，要进一步描述其部位、性质、程度、发作频率、缓解因素等。以牙痛为例，除了前面提到的疼痛性质，还要说明疼痛是否放射到其他部位，夜间是否加重，冷热刺激是否会加剧疼痛等。

3.病因与诱因：了解可能导致疾病发生的原因，如是否有外伤史、近期饮食习惯改变、口腔卫生状况等。例如，频繁食用甜食可能与龋齿的发生有关；刷牙方法不正确可能导致牙龈出血。

4.病情的发展与演变：记录疾病在患病过程中的变化，是逐渐加重、减轻还是保持稳定。是否出现了新的症状，原有症状是否有变化等。

5.伴随症状：询问是否伴有其他相关症状，如发热、头痛、口臭、牙龈肿胀等。这些伴随症状对于全面诊断疾病有重要意义，例如牙痛伴有发热可能提示有感染存在。

6.诊治经过：了解患者在本次就诊前是否已经接受过治疗，包括诊断结果、使用的药物、治疗方法及治疗效果等。这有助于避免重复用药或采取不恰当的治疗措施。

7.病程中的一般情况：记录患者在患病期间的精神状态、饮食、睡眠、大小便等情况，这些一般情况的变化也能反映患者的整体健康状况。

四、既往史

1.既往健康状况：了解患者过去的健康情况，是否有过重大疾病史，如心脏病、糖尿病、高血压等。这些全身性疾病可能影响口腔治疗的安全性和效果，例如糖尿病患者的伤口愈合能力较差，在进行拔牙等手术时需要特别注意。

2.传染病史：询问患者是否患过传染病，如肝炎、艾滋病等。这对于防止交叉感染和采取适当的防护措施至关重要。

3.预防接种史：了解患者的预防接种情况，特别是与口腔相关的疫苗接种，如破伤风疫苗等。

4.过敏史：详细记录患者对药物、食物或其他物质的过敏情况，避免在治疗过程中使用可能引起过敏反应的药物或材料。

5.手术外伤史：询问患者是否有过口腔或其他部位的手术史、外伤史，了解手术的原因、时间、手术方式及术后恢复情况等。

五、个人史

1.社会经历：了解患者的居住地区、生活环境、文化程度等，这些因素可能影响患者的口腔卫生意识和保健习惯。

2.职业及工作条件：如前面所述，某些职业可能对口腔健康产生影响，同时工作环境中的有害物质也可能导致口腔疾病。

3.习惯与嗜好：询问患者的饮食习惯，如是否喜欢吃甜食、酸性食物、辛辣食物等；是否有吸烟、饮酒等不良嗜好。吸烟是导致牙周病和口腔癌的重要危险因素之一；过度饮酒可能对口腔黏膜造成损伤。

4.冶游史：对于某些可能通过性传播的口腔疾病，如梅毒、淋病等，需要询问患者的冶游史。

六、家族史

1.家族中是否有类似疾病：了解患者家族中是否有其他人患有相同或相似的口腔疾病，如遗传性牙本质发育不全、牙周炎等。某些口腔疾病具有遗传倾向，家族史的询问有助于早期诊断和预防。

2.家族中是否有遗传性疾病