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腕舟骨骨裂病历

患者姓名：[姓名]性别：[性别]年龄：[年龄]职业：[职业]就诊日期：[具体日期]

主诉：右腕部外伤后疼痛、活动受限[X]天。

现病史：患者于[具体日期]因不慎摔倒，右手掌撑地，当即感右腕部疼痛，活动受限，无皮肤破损、出血，无头晕、头痛，无恶心、呕吐等不适。伤后未作特殊处理，自行外用“止痛膏”（具体不详），症状无明显缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“右腕舟骨骨裂”收入院。

既往史：既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物、食物过敏史。

个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，无烟酒等不良嗜好。

家族史：家族中无遗传性及传染性疾病史。

体格检查：体温：[体温数值]℃，脉搏：[脉搏数值]次/分，呼吸：[呼吸数值]次/分，血压：[血压数值]mmHg。神志清楚，精神可，营养中等，步入病房，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，伸舌居中，咽无充血，扁桃体无肿大。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双侧呼吸运动一致，双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心率[心率数值]次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，双下肢无水肿。

专科检查：右腕部轻度肿胀，以鼻烟窝处为著，局部压痛明显，纵向叩击痛阳性，腕关节活动受限，尤以背伸、桡偏时为甚，手指感觉、血运及活动可。

辅助检查：右腕关节正侧位X线片示：右腕舟骨腰部可见一低密度影，骨折线模糊，考虑舟骨骨裂。右腕关节CT平扫+三维重建示：右腕舟骨腰部骨裂，骨折端未见明显移位。

初步诊断：右腕舟骨骨裂

诊断依据：

1.有明确的右腕部外伤史。

2.右腕部疼痛、活动受限，鼻烟窝处压痛明显，纵向叩击痛阳性。

3.右腕关节X线片及CT平扫+三维重建提示右腕舟骨腰部骨裂。

鉴别诊断：

1.腕关节软组织损伤：多有明确的外伤史，表现为腕部疼痛、肿胀、活动受限，但X线及CT检查无骨折征象，本患者X线及CT提示右腕舟骨骨裂，故可鉴别。

2.腕舟骨骨折：骨折线多较清晰，骨折端可有不同程度的移位，而本患者骨折线模糊，骨折端未见明显移位，故可鉴别。

诊疗计划：

1.完善相关检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质等，以评估患者身体状况。

2.给予石膏托外固定右腕关节于功能位，保持骨折端稳定，促进骨折愈合。

3.给予活血化瘀、消肿止痛等药物治疗，如云南白药胶囊、活血止痛胶囊等，以缓解患者疼痛、肿胀症状。

4.指导患者进行手指及肘关节的功能锻炼，以防止关节僵硬及肌肉萎缩。

5.定期复查右腕关节X线片，观察骨折愈合情况，根据骨折愈合情况调整治疗方案。

医师签名：[医师姓名]

记录日期：[记录日期]