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医保结算清单质量管理制度(精选篇)

一、引言

医保结算清单作为医疗服务机构与医保部门进行费用结算的重要依据，其质量直接关系到医保基金的合理使用、参保人员的切身利益以及医疗服务的规范管理。为了加强医保结算清单的管理，提高清单质量，确保医保结算工作的准确、高效进行，特制定本医保结算清单质量管理制度。

二、适用范围

本制度适用于本医疗机构内所有涉及医保结算清单填写、审核、报送等工作的部门和人员，包括临床科室、医技科室、医保办、信息科等。

三、职责分工

（一）临床科室

1.填写责任

临床医生是医保结算清单填写的第一责任人，负责准确、完整地填写患者的基本信息、诊断信息、手术操作信息、治疗信息等。在填写过程中，要严格按照医保部门的相关规定和要求，确保信息的真实性和准确性。例如，对于患者的诊断，要依据最新的疾病分类标准进行准确编码，不得随意编造或更改诊断名称。

2.核对责任

临床科室护士协助医生核对患者的基本信息和费用信息。护士在日常护理工作中，要及时了解患者的费用发生情况，确保费用信息与实际治疗情况相符。同时，在患者出院前，要与医生一起对医保结算清单进行全面核对，发现问题及时与相关人员沟通解决。

（二）医技科室

1.检查检验信息提供

医技科室负责提供准确的检查检验报告信息。在检查检验完成后，要及时将报告结果录入医院信息系统，并确保信息的完整性和准确性。例如，影像科要准确描述影像检查的结果，检验科要提供详细的检验项目和结果数据，以便临床医生能够准确填写医保结算清单中的相关信息。

2.与临床科室沟通协作

医技科室要与临床科室保持密切的沟通协作。当临床医生对检查检验结果有疑问时，医技科室要及时给予解答和协助。同时，对于一些特殊的检查检验项目，医技科室要向临床医生提供相关的医保政策解读，确保费用结算的合理性。

（三）医保办

1.政策培训与指导

医保办负责组织对临床医生、护士及相关工作人员进行医保政策和医保结算清单填写规范的培训。定期举办培训班，邀请医保部门的专家进行授课，使工作人员及时了解医保政策的最新变化和医保结算清单的填写要求。同时，医保办要为临床科室提供日常的医保政策咨询和指导服务，解答工作人员在填写医保结算清单过程中遇到的问题。

2.审核与反馈

医保办对医保结算清单进行初步审核。审核内容包括清单的完整性、准确性、规范性等方面。对于审核中发现的问题，医保办要及时反馈给临床科室，并督促其进行整改。同时，医保办要建立审核记录档案，对审核情况进行详细记录，以便日后查询和统计分析。

3.与医保部门沟通协调

医保办负责与医保部门进行沟通协调。及时了解医保部门对医保结算清单的审核意见和要求，将医保部门的反馈信息传达给相关科室。同时，在医保结算过程中，医保办要积极与医保部门协商解决遇到的问题，确保医保结算工作的顺利进行。

（四）信息科

1.系统支持与维护

信息科负责医院信息系统中医保结算清单模块的开发、维护和升级。确保系统能够准确、高效地采集、存储和传输医保结算清单信息。定期对系统进行检查和维护，及时处理系统故障和数据异常问题，保证系统的稳定运行。

2.数据安全保障

信息科要加强医保结算清单数据的安全保障工作。采取必要的技术手段，防止数据泄露、篡改和丢失。对数据进行定期备份，确保数据的安全性和可靠性。同时，要建立数据访问权限管理制度，严格控制工作人员对医保结算清单数据的访问权限。

四、医保结算清单填写规范

（一）基本信息填写

1.患者基本信息

准确填写患者的姓名、性别、年龄、身份证号、医保类型、参保地等信息。确保这些信息与患者的有效证件和医保参保信息一致。对于患者的联系方式，要填写常用的手机号码或固定电话号码，以便在医保结算过程中能够及时与患者取得联系。

2.就诊信息

详细记录患者的就诊日期、入院日期、出院日期、入院途径、出院方式等信息。入院日期和出院日期要精确到具体的时间，入院途径要明确是急诊入院、门诊入院还是其他方式入院，出院方式要根据患者的实际情况填写，如治愈出院、好转出院、未愈出院等。

（二）诊断信息填写

1.主要诊断选择

主要诊断是指患者本次住院期间最主要的疾病或健康问题。要按照相关原则准确选择主要诊断，一般应选择对患者健康危害最大、花费医疗资源最多、住院时间最长的疾病作为主要诊断。例如，对于同时患有多种疾病的患者，要综合考虑疾病的严重程度、治疗情况等因素，合理确定主要诊断。

2.诊断编码准确性

使用最新的疾病分类标准对诊断进行编码。编码要准确无误，不得漏编、错编。临床医生要加强对疾病分类编码知识的学习，掌握编码规则和方法。在填写诊断编码时，要仔细核对编码的准确性，必要时可以查阅相关的编码手册或咨询编码专业人员。

3.其他诊断填写

除主要诊断外，要如实填写其他相关诊断。其他诊断包括并发疾病、伴发疾