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重症病人的监测与护理：生命体征的守护与系统化支持

摘要

重症病人的监测与护理是医疗体系中最为复杂和关键的环节，其核心目标是通过对生命体征与器官功能的连续性、动态性监测，及早识别病情恶化的预警信号，并提供精准、系统的护理干预，以维持患者内环境稳定，挽救生命，降低致残率。本文系统构建了一套涵盖“循环、呼吸、神经、内环境及全身管理”五大维度的全方位监测体系，并详细阐述了基于循证医学的对应护理措施。本文强调“监测是前提，干预是核心，预防并发症是目标”的闭环管理理念，旨在为ICU及急危重症领域的护理同仁提供一套先进、实用、可操作性强的专业实践框架。

第一章：概述：重症监护的核心内涵与护理角色

重症病人是指由于各种原因导致一个或多个器官功能衰竭，生命体征不稳定，随时可能发生生命危险的患者。对其进行监护的本质，是一个“监测—判断—决策—干预”的持续循环过程。

护理人员在重症监护中的核心角色：

生命的哨兵：24小时床旁监护，第一时间发现病情变化。

数据的整合者：将各种监护设备的数据与临床观察相结合，形成全面的护理评估。

治疗的执行者：精准、及时地执行各项抢救与治疗措施。

并发症的防御者：通过预见性护理，预防VAP、CRBSI、VTE、压疮等常见并发症。

患者与家庭的守护者：提供人文关怀与心理支持。

重症监护的整体工作遵循一个严谨的闭环流程，其核心逻辑如下图所示：

第二章：全方位监测体系与精细化护理措施

2.1循环系统监测与护理——维持生命之河

循环功能的稳定是保证组织灌注的基础。

监测项目

护理要点与临床意义

心率/心律

持续心电监护，观察有无恶性心律失常（如室速、室颤），识别心肌缺血ST-T改变。

血压

无创血压（NIBP）：?常规监测。

有创动脉血压（IBP）：?危重病人首选。可实时反映每一次心跳的压力变化，指导血管活性药的使用。护理需保持管路通畅，严防空气栓塞和出血。

中心静脉压（CVP）

反映右心前负荷和血容量参考指标。测量时需规范“调零”，固定参考点。动态观察趋势比单次数值更有意义。

血流动力学监测

脉搏指示连续心排血量监测（PiCCO）：?提供心排血量（CO）、全心舒张末期容积（GEDV）、血管外肺水（EVLW）?等精确数据，指导液体管理与强心治疗。

核心护理措施：

容量管理：准确记录24小时出入量，根据CVP、血压、尿量等指标，遵循医嘱执行“补”或“利”的液体策略。

血管活性药物护理：使用微量泵经中心静脉输注升压药（如去甲肾上腺素），严禁外渗。监测血压变化，及时调整泵速。

2.2呼吸系统监测与护理——保障气体交换

监测内容：

呼吸频率、节律与形态：观察有无呼吸窘迫（如三凹征）。

血氧饱和度（SpO?）：持续监测，维持95%。

动脉血气分析：判断氧合（PaO?）、通气（PaCO?）及酸碱平衡的核心指标。

呼吸力学监测：对于机械通气患者，密切监测潮气量、气道峰压、平台压，及时发现肺顺应性变化和气道梗阻。

核心护理措施：

气道管理：

有效吸痰：按需吸痰，严格无菌操作，吸痰前后予高浓度氧气吸入。

气囊管理：维持合适的气囊压力（25—30cmH?O）。

机械通气护理：

妥善固定气管插管，防非计划性拔管。

落实VAP集束化预防策略：抬高床头30°—45°，每日镇静中断和自主呼吸试验，口腔护理q6h，预防深静脉血栓和应激性溃疡。

氧疗护理：根据病情选择鼻导管、面罩、高流量氧疗或无创/有创通气。

2.3中枢神经系统监测与护理——守护意识之门

监测内容：

意识水平：使用格拉斯哥昏迷指数（GCS）动态评估，是反映脑功能的最重要指标。

瞳孔：观察大小、形态、对光反射，是判断脑疝的“急诊窗口”。

颅内压（ICP）：对于颅脑损伤或脑水肿患者，监测ICP，维持脑灌注压（CPP）=平均动脉压（MAP）—ICP60mmHg。

核心护理措施：

体位：抬高床头15°—30°，利于颅内静脉回流，降低ICP。

环境控制：保持病室安静，避免不良刺激，集中操作，防止ICP升高。

安全防护：对于躁动患者，使用床档，必要时遵医嘱给予保护性约束或镇静。

2.4内环境与其他重要系统监测

体温：持续监测，及时发现感染、休克或体温不升。

肾功能：严密监测每小时尿量（应0.5ml/kg/h）及血肌酐、尿素氮变化。

电解质与酸碱平衡：及时纠正低钾/高钾、低钠/高钠等紊乱及酸中毒/碱中毒。

感染指标：动态监测白细胞计数、降钙素原（PCT）、C反应蛋白（CRP）。

第三章：重症患者的基础护理与并发症预防

再先进的监护也离不开扎实的基础护理，这是预防并发症的基石。

护理问题

护理措施与目标

有皮肤完整性受损的危险

措施：?使用Braden评分评估压疮风险；Q2h翻身；保持皮肤清洁干燥；使用气垫床。

目标：?零压疮。

有深静脉血栓（DVT）形成的危险

措施：?使用Caprini评分评估VTE风险