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重症肌无力临床诊断治疗指南

重症肌无力（MyastheniaGravis,MG）是一种由抗体介导、细胞免疫参与、补体依赖的获得性神经肌肉接头（NMJ）传递障碍的自身免疫性疾病。核心病理机制为乙酰胆碱受体（AChR）、肌肉特异性酪氨酸激酶（MuSK）、低密度脂蛋白受体相关蛋白4（Lrp4）等NMJ相关抗原的自身抗体破坏突触结构，导致神经冲动传递障碍。以下从临床表现、辅助检查、诊断标准及治疗策略四方面系统阐述。

一、临床表现

MG的典型特征为骨骼肌波动性无力，症状呈“晨轻暮重”，活动后加重、休息后减轻。根据受累肌群及严重程度可分为以下类型：

1.眼肌型MG（OMG）：仅累及眼外肌，表现为单侧或双侧上睑下垂（可交替出现）、复视（水平或垂直方向）。约15%-20%患者可长期局限于眼肌受累，但40%-80%会在2年内进展为全身型。

2.全身型MG（GMG）：除眼肌外，累及其他肌群：

-面肌/延髓肌：表情淡漠、苦笑面容、构音障碍（鼻音、含混）、吞咽困难（饮水呛咳、进食费力）、咀嚼无力（进硬食时明显）。

-四肢肌：近端无力为主（抬臂、上楼梯困难），远端相对较轻，一般无肌萎缩及感觉异常。

-呼吸肌：呼吸费力、咳嗽无力，严重时出现呼吸衰竭（MG危象）。

3.特殊类型：

-新生儿型MG：母亲为MG患者，因胎盘传递AChR抗体导致新生儿出生后24-72小时出现肌无力（吸吮困难、哭声弱、肢体松软），多在2-4周内自行缓解。

-药物诱导型MG：青霉胺等药物可诱发，停药后多可恢复。

-胸腺瘤相关MG：约10%-15%MG患者合并胸腺瘤，多见于40岁以上，常表现为全身型，易出现呼吸肌受累。

MG危象是指呼吸肌无力导致的严重通气障碍，需机械通气支持，分为三型：

-肌无力危象：最常见（约85%），因病情加重或诱因（感染、手术、停药）导致NMJ传递障碍恶化，新斯的明试验可缓解。

-胆碱能危象：少见（约4%），因胆碱酯酶抑制剂（ChEI）过量，表现为肌束震颤、流涎、腹痛、瞳孔缩小，新斯的明试验加重症状。

-反拗危象：约11%，对ChEI无反应，多因感染、电解质紊乱等导致NMJ对药物敏感性暂时消失。

二、辅助检查

1.药物试验：

-新斯的明试验：成人肌内注射甲基硫酸新斯的明1-2mg（同时予阿托品0.5mg对抗毒蕈碱样反应），20-30分钟后观察症状改善（上睑下垂提升≥2mm、复视减轻、肌力评分提高≥1级），阳性支持诊断。儿童按0.02-0.04mg/kg给药（最大1mg）。

-依酚氯铵试验：因半衰期短（约5分钟），需快速评估，成人静脉注射1-2mg，20秒后无反应则追加3-8mg（总≤10mg），阳性表现同新斯的明试验，但因可能诱发心律失常，临床已较少使用。

2.神经电生理检查：

-重复神经电刺激（RNS）：选择低频（2-3Hz）刺激尺神经、面神经或腋神经，记录复合肌肉动作电位（CMAP）。若第4或5波较第1波振幅递减≥10%（儿童≥15%）为阳性，阳性率约60%-80%（全身型），眼肌型仅50%。需注意排除技术误差（电极位置、温度）及服用ChEI的影响（检查前12小时停药）。

-单纤维肌电图（SFEMG）：敏感性最高（90%），表现为“颤抖（jitter）”增宽（55μs）或“阻滞（blocking）”，适用于临床可疑但RNS阴性者。

3.血清学检测：

-AChR抗体：约80%-90%全身型、50%-60%眼肌型患者阳性，ELISA法检测IgG1和IgG3亚型（与补体激活相关）。

-MuSK抗体：约3%-8%MG患者阳性（多为全身型，女性多见），以II型MGFA（轻度全身型）和IV型（严重全身型）为主，对ChEI反应差，易出现延髓肌受累。

-Lrp4抗体：约2%-5%阳性，多见于老年男性或轻度全身型患者，常合并AChR抗体阴性。

-抗横纹肌抗体（Titin、RyR抗体）：阳性提示合并胸腺瘤可能（尤其Titin抗体阳性率在胸腺瘤相关MG中80%）。

4.影像学检查：

-胸腺CT/MRI：所有MG患者均应行胸腺影像学检查（平扫+增强），重点观察胸腺大小、密度及占位（胸腺瘤表现为边界清晰或浸润性肿块，增强后不均匀强化）。

-肺部CT：危象患者需排除肺部感染（MG常见诱因）。

三、诊断标准

依据2020年国际MG共识（MGFA），诊断需满足以下条件：

1.临床症状：波动性骨骼肌无力（晨轻暮重、活动后加重）。

2.支持性检查（至少1项阳性）：

-新斯的明试验阳性；