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重症流行性感冒诊断与治疗指南

重症流行性感冒（以下简称“重症流感”）是由流感病毒引起的严重急性呼吸道传染病，可快速进展为呼吸衰竭、脓毒症、多器官功能障碍（MODS）等危及生命的状态。其诊断与治疗需结合流行病学史、临床表现、实验室及影像学检查，采取早期识别、抗病毒治疗、器官功能支持及并发症管理的综合策略。

一、诊断标准与重症预警指标

（一）流行病学史

发病前7天内有流感患者接触史，或处于流感流行季节（冬春季为主，部分地区存在夏季流行），或曾暴露于人群密集场所（如学校、医院、养老院等）。

（二）临床表现

1.典型流感症状：起病急，发热（体温≥38℃，部分可达39-40℃）、畏寒、头痛、肌肉酸痛、乏力等全身症状显著，可伴咽痛、干咳、鼻塞、流涕等呼吸道症状。

2.重症预警表现：

-持续高热（＞3天）或热退24小时后复升；

-呼吸频率增快（成人＞30次/分，儿童＞年龄相关阈值：婴儿＞60次/分，1-5岁＞40次/分，5岁以上＞30次/分）；

-静息状态下氧饱和度≤93%（海平面）或动脉血氧分压（PaO?）＜60mmHg；

-剧烈咳嗽伴胸痛、咳脓痰或血痰；

-意识障碍（嗜睡、谵妄、昏迷）或抽搐；

-少尿（尿量＜0.5ml/kg/h）或血肌酐进行性升高；

-心肌损伤表现（胸痛、心悸、心电图ST-T改变、肌钙蛋白升高）；

-胃肠道症状（持续呕吐、腹泻）导致脱水或电解质紊乱。

（三）辅助检查

1.实验室检查：

-血常规：白细胞计数正常或降低，淋巴细胞计数减少（＜1.0×10?/L）；重症患者血小板计数可降低（＜100×10?/L）。

-炎症指标：C反应蛋白（CRP）轻至中度升高（通常＜200mg/L），降钙素原（PCT）多正常或轻度升高（继发细菌感染时显著升高）；肌酸激酶（CK）、肌酸激酶同工酶（CK-MB）、肌钙蛋白（cTnI/cTnT）升高提示心肌或横纹肌损伤。

-病原学检测：

-流感病毒抗原检测（快速免疫层析法）：敏感性约50%-70%，阴性不能排除诊断；

-核酸检测（RT-PCR或qRT-PCR）：检测流感病毒RNA（甲型H1N1、H3N2，乙型Victoria/Yamagata系），敏感性＞90%，为确诊依据；

-病毒分离培养：金标准，但耗时（3-5天），主要用于流行病学监测。

2.影像学检查：

-胸部X线或CT：早期可见单侧或双侧肺纹理增粗、磨玻璃影；进展期出现斑片状、节段性或弥漫性实变影，可合并胸腔积液；重症患者可表现为“白肺”（双肺广泛实变）。

（四）重症诊断标准

符合以下任意1项可诊断为重症流感：

1.呼吸衰竭（需机械通气支持）；

2.脓毒症或脓毒性休克（收缩压＜90mmHg或平均动脉压＜70mmHg，经液体复苏后仍需血管活性药物维持）；

3.急性肾损伤（血肌酐≥176.8μmol/L或尿量＜0.5ml/kg/h持续6小时）；

4.急性心肌损伤（cTnI＞99th百分位上限）或心力衰竭；

5.意识障碍或昏迷；

6.多器官功能障碍（≥2个器官功能衰竭）。

二、治疗原则与具体措施

（一）抗病毒治疗

关键原则：早期（发病48小时内）启动抗病毒治疗可显著降低重症发生率及死亡率；即使发病超过48小时，重症或有重症高危因素患者仍应尽早使用。

1.神经氨酸酶抑制剂（NAI）：

-奥司他韦（Oseltamivir）：成人75mgbid，疗程5天；重症患者可延长至10天。儿童剂量：1岁以下2mg/kgbid；1-12岁根据体重调整（≤15kg30mgbid；15-23kg45mgbid；23-40kg60mgbid；＞40kg75mgbid）。肾功能不全者（肌酐清除率＜30ml/min）剂量减半（75mgqd）。

-帕拉米韦（Peramivir）：成人300-600mg单次静脉滴注，重症患者可重复使用（600mgqd，疗程1-5天）。儿童10mg/kg单次给药（最大600mg）。

-扎那米韦（Zanamivir）：成人10mg（2吸）bid，疗程5天；适用于对奥司他韦耐药的甲型流感（如H1N1），但禁用于哮喘或慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者（可能诱发支气管痉挛）。

2.RNA聚合酶抑制剂：

-玛巴洛沙韦（BaloxavirMarboxil）：成人40mg（体重＜80kg）或80mg（体重≥80kg）单次口服；12岁以上儿童（体重≥40kg）40mg单次给药。对奥司他韦耐药株有效，肾功能不全（肌酐清除率≥50m