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预防疫苗接种史

预防疫苗接种史体检表格

姓名：

性别：

年龄：

体检日期：

疫苗接种历史：

1.百白破疫苗接种情况：

-接种时间：

-接种疫苗类型（DPT、DTaP等）：

-接种剂次：

-接种地点（公立医院、私立医院、诊所等）：

2.流感疫苗接种情况：

-接种时间：

-接种季节（每年秋季、每年冬季等）：

-接种疫苗类型（含有季节病毒株的疫苗，或适用于流感高发地区的疫苗等）：

-接种剂次：

-接种地点（公立医院、私立医院、诊所等）：

3.MMR疫苗接种情况：

-接种时间：

-接种剂次：

-接种地点（公立医院、私立医院、诊所等）：

4.麻疹疫苗接种情况：

-接种时间：

-接种剂次：

-接种地点（公立医院、私立医院、诊所等）：

5.脊髓灰质炎疫苗接种情况：

-接种时间：

-接种剂次：

-接种地点（公立医院、私立医院、诊所等）：

6.水痘疫苗接种情况：

-接种时间：

-接种剂次：

-接种地点（公立医院、私立医院、诊所等）：

7.乙肝疫苗接种情况：

-接种时间：

-接种剂次：

-接种地点（公立医院、私立医院、诊所等）：

8.破伤风疫苗接种情况：

-接种时间：

-接种剂次：

-接种地点（公立医院、私立医院、诊所等）：

9.A型流行性脑脊髓膜炎疫苗接种情况：

-接种时间：

-接种剂次：

-接种地点（公立医院、私立医院、诊所等）：

10.B型流行性脑脊髓膜炎疫苗接种情况：

-接种时间：

-接种剂次：

-接种地点（公立医院、私立医院、诊所等）：

11.肺结核疫苗接种情况：

-接种时间：

-接种剂次：

-接种地点（公立医院、私立医院、诊所等）：

注意事项：

1.请填写最近接种疫苗的时间和剂次，如有需要可向接种过疫苗的医生或相关机构咨询以获取详细信息。

2.如有其他疫苗接种史，请在空白处填写相关信息。

3.请尽可能提供确切的接种时间和剂次，以便医生更好地评估您的免疫状态。

4.请如实填写接种地点，以便跟踪疫苗批次和有效性。

请您如实填写以上信息，以便医生对您的免疫状态进行评估和建议接种方案。