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护理查房范文模板

一、病例介绍

患者张女士，56岁，因“反复胸闷、胸痛3年，加重1周”入院。患者3年前无明显诱因出现胸闷、胸痛症状，疼痛位于心前区，呈压榨性，每次持续约35分钟，休息后可缓解，未予重视及正规治疗。1周前，上述症状加重，发作频繁，每日发作34次，遂来我院就诊。

既往史：有高血压病史10年，最高血压达180/110mmHg，规律服用硝苯地平缓释片控制血压，但血压控制欠佳。否认糖尿病、脑血管疾病等病史。

个人史：有吸烟史30年，20支/日，偶尔饮酒。

家族史：父亲有冠心病病史。

入院查体：体温36.5℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压160/100mmHg。神志清楚，精神欠佳，痛苦面容。双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音。心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及。双下肢无水肿。

辅助检查：心电图示：V1V5导联ST段压低0.10.2mV，T波倒置。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.5ng/ml（正常参考值＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶35U/L（正常参考值025U/L）。心脏超声提示：左室舒张功能减退。

初步诊断：1.冠心病，不稳定型心绞痛；2.高血压病3级（极高危）。

二、护理评估

（一）生理评估

1.生命体征：目前生命体征基本平稳，但血压仍高于正常水平，提示血压控制不佳，可能增加心脏负担，加重心肌缺血。

2.疼痛：患者存在心前区疼痛，疼痛性质为压榨性，需密切观察疼痛的发作频率、程度、持续时间及缓解因素，警惕急性心肌梗死的发生。

3.心血管系统：心脏超声提示左室舒张功能减退，提示心脏功能可能受到一定影响，需关注患者有无呼吸困难、乏力等心力衰竭的表现。

4.其他：患者有吸烟史，烟草中的尼古丁等有害物质可导致血管收缩、血小板聚集，加重心肌缺血，增加心血管事件的发生风险。

（二）心理社会评估

1.焦虑：患者因疾病发作频繁，担心病情恶化，表现出明显的焦虑情绪。焦虑情绪可导致交感神经兴奋，使血压升高、心率加快，进一步加重心肌缺血。

2.知识缺乏：患者对冠心病和高血压的相关知识了解甚少，缺乏疾病的自我管理能力，如饮食控制、运动锻炼、药物治疗等方面的知识。

（三）日常生活能力评估

患者日常生活基本能够自理，但因胸痛发作频繁，活动耐力下降，限制了其日常活动。

三、护理诊断

1.疼痛：与心肌缺血缺氧有关。

依据：患者心前区疼痛，呈压榨性，心电图有STT改变，心肌损伤标志物升高。

2.焦虑：与疾病发作频繁、担心预后有关。

依据：患者表现出焦虑情绪，如坐立不安、失眠等，对疾病的治疗和预后存在担忧。

3.知识缺乏：缺乏冠心病和高血压的防治知识。

依据：患者对疾病的病因、治疗、饮食、运动等方面的知识了解不足。

4.潜在并发症：急性心肌梗死、心力衰竭。

依据：患者为不稳定型心绞痛，病情不稳定，有发展为急性心肌梗死的可能；心脏功能已有一定损害，存在发生心力衰竭的风险。

四、护理目标

1.患者疼痛症状减轻或消失。

2.患者焦虑情绪缓解，能以积极的心态配合治疗和护理。

3.患者能够掌握冠心病和高血压的防治知识，提高自我管理能力。

4.及时发现并处理潜在并发症，避免严重后果的发生。

五、护理措施

（一）疼痛护理

1.休息与活动：发作时立即让患者停止活动，卧床休息，协助患者采取舒适的体位，如半卧位或端坐位，以减轻心脏负担。缓解期可根据患者的病情和体力，逐渐增加活动量，但应避免过度劳累和剧烈运动。

2.吸氧：给予患者持续低流量吸氧（23L/min），以增加心肌氧供，缓解疼痛。

3.病情观察：密切观察患者疼痛的部位、性质、程度、持续时间及伴随症状，每1530分钟巡视一次患者。同时，持续心电监护，观察心电图的变化，如有异常及时报告医生。

4.药物治疗护理：遵医嘱给予硝酸酯类药物，如硝酸甘油舌下含服，以扩张冠状动脉，增加心肌供血，缓解疼痛。用药后观察患者的症状缓解情况及有无不良反应，如头痛、头晕、低血压等。同时，给予抗血小板聚集、调脂稳定斑块等药物治疗，注意观察药物的疗效和不良反应。

（二）心理护理

1.建立良好的护患关系：主动与患者沟通交流，关心患者的生活和病情，倾听患者的心声，取得患者的信任。

2.健康教育：向患者讲解冠心病和高血压的病因、治疗方法、预后等知识，让患者了解疾病的发生发展过程，消除患者的恐惧和焦虑心理。

3.心理支持：鼓励患者表达自己的情感，给予心理支持和安慰。介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心。

4.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、冥想、渐进性肌肉松弛等，以缓解焦虑情绪。

（三）知识宣教