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新生儿转科交接记录单

新生儿转科交接记录

患儿基本信息

-姓名：[具体姓名]

-性别：[男/女]

-年龄：[出生时长，如出生1天等]

-住院号：[具体号码]

-转科时间：[年/月/日/时/分]

-转出科室：[科室名称]

-转入科室：[科室名称]

入院诊断

患儿因“[具体入院原因，如孕32周早产，生后呼吸急促1小时]”于[入院时间]收入我科。入院时初步诊断为：

1.早产儿（胎龄[具体胎龄]周）

2.新生儿呼吸窘迫综合征

3.[其他可能的诊断，如新生儿窒息等]

转入原因

目前患儿病情发生变化，[具体描述变化情况，如呼吸功能进一步恶化，经积极治疗后氧合仍难以维持，需要更高级别的呼吸支持和专业的监护治疗]，为了患儿能得到更适宜的诊疗和护理，决定转往[转入科室名称]继续治疗。

诊疗经过

呼吸支持治疗

-患儿入院后即出现呼吸急促、呻吟、三凹征阳性等表现，立即给予气管插管，连接常频呼吸机辅助通气，初始参数设置为：吸入氧浓度（FiO?）[X]%，呼气末正压（PEEP）[X]cmH?O，吸气峰压（PIP）[X]cmH?O，呼吸频率（RR）[X]次/分。

-治疗过程中，根据患儿的血气分析结果动态调整呼吸机参数。在入院后第2天，患儿血气显示二氧化碳分压（PCO?）升高，将呼吸频率上调至[X]次/分，PIP增加至[X]cmH?O，2小时后复查血气，PCO?有所下降，氧分压（PO?）维持在正常范围。

-考虑到患儿为早产儿，肺表面活性物质缺乏，于入院后6小时内给予猪肺磷脂注射液[具体剂量]mg气管内滴入，滴入后患儿呼吸情况稍有改善，FiO?可逐步下调。

抗感染治疗

-患儿入院时血常规提示白细胞计数升高，C反应蛋白（CRP）进行性上升，考虑存在感染可能，立即给予经验性抗生素治疗，选用头孢噻肟钠[具体剂量]mg/（kg·d），分[具体次数]次静脉滴注。

-同时完善血培养、痰培养等检查。入院后第3天，血培养回报提示[具体病原菌名称]阳性，根据药敏试验结果调整抗生素为[敏感抗生素名称]，调整用药后患儿体温逐渐恢复正常，CRP水平也开始下降。

营养支持治疗

-患儿生后早期因病情较重，胃肠功能未完全恢复，给予全胃肠外营养支持，通过中心静脉导管输入葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等营养液，维持患儿的能量需求。葡萄糖输注速度根据血糖监测结果调整，维持血糖在正常范围。

-随着患儿病情逐渐稳定，于生后第5天开始尝试微量喂养，先给予母乳或早产儿配方奶1-2ml/次，每2-3小时一次，观察患儿有无呕吐、腹胀等情况。喂养耐受良好后，逐渐增加奶量。

其他治疗

-监测患儿的生命体征、血糖、电解质、凝血功能等指标。患儿在住院期间曾出现低血糖发作，立即给予10%葡萄糖注射液静脉推注，随后调整葡萄糖输注速度，密切监测血糖，此后未再出现低血糖情况。

-因患儿为早产儿，存在视网膜病变的高危因素，于生后第4周进行眼底筛查，结果提示[具体眼底情况，如Ⅰ期视网膜病变]，请眼科会诊后给予相应的处理和随访建议。

目前病情评估

生命体征

-体温：[具体体温数值]℃，目前体温波动在正常范围，热型为[描述热型情况，如无明显热型]。

-心率：[具体心率数值]次/分，节律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。

-呼吸：[具体呼吸频率数值]次/分，呼吸稍促，可见轻度三凹征，目前仍需呼吸机辅助通气，模式为[具体呼吸机模式]。

-血压：收缩压[具体收缩压数值]mmHg，舒张压[具体舒张压数值]mmHg，血压维持在正常范围。

一般情况

-患儿神志清楚，精神反应稍弱，哭声较弱，皮肤颜色稍苍白，可见轻度黄疸，经皮胆红素测定值为[具体数值]μmol/L，巩膜轻度黄染。

-前囟平软，张力不高，双侧瞳孔等大等圆，直径约[具体数值]mm，对光反射灵敏。

-口周无明显发绀，口腔黏膜光滑，未见破损及鹅口疮。

呼吸系统

-胸廓对称，呼吸运动稍减弱，双肺呼吸音粗，可闻及少量细湿啰音，以右下肺明显。气管插管位置正确，深度为[具体深度数值]cm，气管导管固定良好。

-呼吸机参数设置为：FiO?[X]%，PEEP[X]cmH?O，PIP[X]cmH?O，RR[X]次/分，吸气时间（Ti）[X]秒。动脉血气分析结果：pH[具体数值]，PO?[具体数值]mmHg，PCO?[具体数值]mmHg，HCO??[具体数值]mmol/L，BE[具体数值]mmol/L。

循环系统

-心前区无隆起，心尖搏动位置正常，心率[具体心率数值]次/分，节律整齐，心音有力，未闻及病理性杂音。

-四肢末梢循环尚可，毛细血管再充盈时间[具体时间数值]秒。

消化系统

-腹部稍膨隆，未见胃肠型及蠕动波，触软，无压痛及反跳痛，肝肋