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医院等级评审现场评审记录模板(综合一组)

医院等级评审现场评审记录（综合一组）

一、评审概况

本次医院等级评审现场评审于[具体日期]开始，至[具体日期]结束，综合一组由[评审专家姓名1]、[评审专家姓名2]、[评审专家姓名3]等[X]位专家组成。评审组严格按照《[具体等级评审标准文件名称]》，对医院的综合管理、医疗质量、护理服务、医院感染管理、药事管理、医学装备管理等多个方面进行了全面、细致的现场评审。

二、医院基本情况

医院名称：[医院全称]

医院性质：[公立/民营]

医院等级：[现有等级]

医院床位：[X]张

医院科室设置：设有临床科室[具体科室名称列举，如内科、外科、妇产科、儿科等][X]个，医技科室[具体医技科室名称列举，如检验科、放射科、超声科等][X]个。

三、评审具体内容及发现问题

（一）综合管理

1.医院管理架构与制度建设

-医院建立了较为完善的管理架构，设有院务委员会、医疗质量管理委员会、药事管理与药物治疗学委员会等多个专业委员会，各委员会职责明确，定期召开会议并记录。但在部分委员会会议记录中，发现对一些重要问题的讨论不够深入，决策过程缺乏充分的论证。

-医院制定了一系列规章制度和工作流程，涵盖了医疗、护理、后勤等各个方面。然而，部分制度存在更新不及时的情况，如医保政策调整后，医院的医保管理制度未能及时修订，导致在医保费用审核过程中出现一些问题。

2.人力资源管理

-医院人力资源配置基本满足临床工作需求，但存在人员结构不合理的问题。部分科室高年资医生占比较低，年轻医生缺乏足够的临床经验指导。例如，急诊科年轻医生在处理复杂急诊病例时，有时会出现判断不准确、处理不及时的情况。

-医院的人员培训和继续教育工作开展较为积极，定期组织各类业务培训和学术讲座。但培训效果评估机制不够完善，缺乏对培训后学员实际应用能力的跟踪考核。

3.财务与后勤管理

-医院财务管理规范，严格执行财务制度，财务报表真实、准确。但在成本控制方面存在一定不足，部分科室存在浪费现象，如办公用品的领用缺乏严格的审批和监管，导致办公用品消耗过高。

-后勤保障工作基本能够满足医院日常运转需求，但在设备维护和维修方面存在响应不及时的问题。例如，部分科室的医疗设备出现故障后，维修人员未能在规定时间内到达现场进行维修，影响了医疗工作的正常开展。

（二）医疗质量

1.医疗核心制度执行

-医院对医疗核心制度的宣传和培训工作较为到位，医护人员对核心制度的知晓率较高。但在实际执行过程中，仍存在一些问题。例如，三级查房制度执行不够严格，部分上级医生查房记录过于简单，对患者病情的分析和指导不够深入。

-手术安全核查制度执行基本规范，但在个别手术中，发现手术团队成员之间的沟通不够顺畅，导致手术安全核查环节出现一些小的疏漏。

2.医疗技术管理

-医院开展了多种医疗技术项目，部分技术达到了本地区先进水平。但在新技术新项目的准入和管理方面存在一些薄弱环节，部分新技术项目在开展前缺乏充分的可行性论证和风险评估。例如，某科室开展的一项新的介入治疗技术，在开展初期出现了一些并发症，给患者带来了一定的痛苦。

-医院的病历书写质量总体较好，但仍存在一些问题。部分病历存在错别字、语句不通顺等情况，个别病历的诊断依据不充分，治疗方案缺乏针对性。

3.医疗安全管理

-医院建立了医疗安全不良事件报告制度，但医护人员对不良事件的报告积极性不高。部分医护人员担心报告不良事件会给自己带来负面影响，导致一些潜在的医疗安全隐患未能及时发现和处理。

-医院的应急管理体系基本健全，制定了各类应急预案并定期进行演练。但在演练过程中，发现部分医护人员对应急预案的熟悉程度不够，应急处置能力有待提高。

（三）护理服务

1.护理管理体系

-医院护理管理组织架构健全，护理部能够有效行使管理职能。但在护理人员的分层管理方面存在不足，不同层级护理人员的职责和工作内容划分不够清晰，导致部分护理工作效率低下。

-护理质量控制指标体系较为完善，定期对护理质量进行检查和评估。但在质量控制过程中，对一些细节问题的关注不够，如病房的环境卫生和物品摆放不够整齐。

2.护理服务质量

-护理人员的服务态度总体较好，能够关心、爱护患者。但在护理服务的个性化方面存在不足，未能充分满足不同患者的需求。例如，对于老年患者和儿童患者，缺乏针对性的护理服务措施。

-护理文书书写基本规范，但部分护理记录存在内容简单、缺乏动态观察等问题。例如，在患者病情变化时，护理记录未能及时准确地反映患者的病情变化情况。

3.护理人员培训与发展

-医院重视护理人员的培训