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预防接种记录

预防接种记录表

姓名：

性别：

出生日期：

国籍：

就诊日期：

1.个人信息

1.1填写您的基本个人信息，包括姓名、性别、出生日期、国籍等。

2.预防接种历史

2.1填写您的预防接种历史，包括疫苗名称、接种时间、接种剂次等信息。请注意，以下只是常见的疫苗，请将您的全部接种记录填写在相应的表格内。

|接种疫苗名称|接种时间|接种剂次|提供的疫苗来源|

|------------------|------------|---------|----------------|

|乙肝疫苗||||

|百白破疫苗||||

|各类流感疫苗||||

|麻疹、风疹疫苗||||

|巴氏腺炎疫苗||||

|A、C、W135、Y群脑膜炎疫苗||||

|白喉疫苗||||

|B型流感嗜血杆菌疫苗||||

|肺炎球菌疫苗||||

|乙型脑炎疫苗||||

|感染性休克世界猪肉链球菌疫苗||||

|水痘疫苗||||

|A、C群脑膜炎疫苗||||

|卡介苗||||

|BCG（巴斯德卡介苗）||||

|甲肝减毒活疫苗||||

|B型流感嗜血杆菌疫苗||||

3.更多信息

根据您的具体需求，您可以在下面填写其他的相关信息或备注。

3.1孕妇接种疫苗

如您是孕妇，是否接种了孕妇应接种疫苗？请填写下表。

|疫苗名称|接种时间|接种剂次|

|---------------|------------|---------|

|乙肝疫苗|||

|流感疫苗|||

|预防破伤风疫苗|||

|百日咳疫苗|||

|感染性腮腺炎病毒疫苗|||

3.2旅行接种疫苗

如您是准备或已经进行过国际旅行，是否接种了相应的旅行疫苗？请填写下表。

|疫苗名称|接种时间|接种剂次|接种地点|

|---------------|------------|----------|-----------|

|黄热病疫苗||||

|日本脑炎疫苗||||

|甲型脑炎疫苗||||

|百日咳疫苗||||

|狂犬病疫苗|||