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老年患者护理常规（最新版，附跌倒预

防）（续）

第十章居家与社区老年护理常规（续）

10.3社区老年护理服务

10.3.2社区急危重症转诊

1.转诊指征：

•生命体征异常：体温＞39℃或＜35℃；心率＞100次/分或＜50次/分；血压＞

180/110mmHg或＜90/60mmHg；呼吸＞30次/分或＜10次/分，SpO2＜93%（吸氧状

态下仍低）。

•急性症状发作：突发胸痛、呼吸困难（端坐呼吸、咳粉红色泡沫痰）；意识障碍（嗜睡、

昏迷、谵妄）；肢体活动障碍（如单侧肢体无力、面瘫）；急性出血（呕血、黑便、咯

血）；严重跌倒（怀疑骨折、头部外伤）。

•病情恶化：慢性病急性加重（如心衰加重、糖尿病酮症酸中毒）；持续呕吐、腹泻伴脱水

（尿量＜500ml/24h、皮肤弹性差）；药物不良反应（如严重皮疹、过敏性休克）。

1.转诊流程：

•转诊前准备：

◦立即评估生命体征，给予紧急处理（如吸氧、建立静脉通路、心肺复苏）；

◦整理患者病历资料（病史、用药史、近期检查结果），告知家属转诊必要性并签署知

情同意书；

◦联系目标医院（优先选择有老年科或综合ICU的医疗机构），预约床位，说明患者病

情与转诊需求。

•转运过程护理：

◦选择具备急救设备的转运工具（如急救车），配备吸氧装置、心电监护仪、急救药品

（硝酸甘油、肾上腺素等）；

◦转运中持续监测生命体征，保持患者舒适体位（如心衰患者半卧位、意识障碍者侧卧

位）；

◦与转运团队交接患者病情，记录转运时间、途中生命体征变化及处理措施。

•转诊后衔接：

◦24小时内随访家属，了解患者入院后的诊疗情况；

◦与医院护理团队沟通，补充社区护理记录，为后续出院返社区护理提供参考。

10.3.3社区长期照护服务

1.服务对象：失能/半失能老年患者（Barthel指数≤60分）、认知障碍患者（MMSE≤20

分）、需长期卧床或依赖医疗设备（如呼吸机、鼻饲管）的老年患者。

2.服务内容：

•基础照护：每日协助进食、穿衣、洗漱、翻身；定期清洁家居环境，更换床单被套。

•医疗护理：每周2次上门监测血压、血糖；每月1次更换导尿管、鼻饲管；协助患者服药

（核对剂量、观察不良反应）。

•康复指导：根据患者功能状态制定居家康复计划（如床上肢体被动训练、吞咽功能训

练），指导家属协助完成。

•心理支持：每周1次上门陪伴，与患者沟通交流，缓解孤独感；组织社区老年社交活动

（如茶话会、手工课），鼓励患者参与。

10.4居家与社区护理质量评估

10.4.1评估指标

1.安全指标：居家跌倒发生率≤3.0次/百人次/月；社区转诊患者急救处理及时率≥95%；居

家压疮发生率≤2.0次/百人次/月。

2.护理效果指标：

•患者功能状态：Barthel指数较入组时提高≥10分的比例≥50%；

•慢性病控制：高血压患者血压达标率（＜140/90mmHg）≥70%；糖尿病患者HbA1c＜

7.0%的比例≥60%；

•患者满意度：居家护理满意度≥90%（采用Likert5级评分量表）。

1.服务效率指标：居家护理需求响应时间≤2小时；社区门诊患者候诊时间≤30分钟。

10.4.2评估方法

1.定期评估：每季度开展1次居家护理质量检查，随机抽取30%的服务对象，通过入户走

访、查阅护理记录、问卷调查等方式评估指标完成情况。

2.第三方评估：每年委托第三方机构（如护理学会）进行质量评估，邀请患者及家属参与评

分，避免自评偏差。

3.持续改进：针对评估中发现的问题（如跌倒发生率超标），组织社区护理团队分析原因

（如环境排查不及时、患者教育不到位），制定改进措施（如增加环境安全检查频次、强

化家属防跌倒培训），并跟踪整改效果。

10.5居家与社区护理人员职责

10.5.1居家护理人员职责

1.评估与计划：首次入户4小时内完成患者综合评估（健康、功能、环境），制定个性化护

理计划，报社区卫生服务中心备案。

2.照护实施：严格按照护理计划提供服务，记录