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伤口造口护理指南（最新版，附换药流程）

第一部分基础理论体系

1.1核心概念界定

1.1.1伤口定义与分类

定义：皮肤及其皮下组织的完整性破坏，伴随局部组织损伤与修复反应。

临床分类（按愈合周期）：

急性伤口：愈合周期≤2周，如手术切口、浅度外伤（愈合率＞95%）

慢性伤口：愈合周期＞4周，包括压疮（现称压力性损伤）、糖尿病足溃疡、静脉性溃疡（占慢性伤口72.3%）

特殊类型：瘘管伤口（如肠瘘、胆瘘）、放射性损伤伤口、烧伤创面

1.1.2造口定义与分型

定义：经外科手术在腹壁建立的肠管或泌尿道开口，替代原有排泄功能。

解剖学分型（原创力文档补充分类）：

类型

解剖位置

排泄物特点

护理重点

回肠造口

右下腹

稀糊状，含消化酶（腐蚀强）

防皮肤损伤

横结肠造口

右上腹

半成形，易产气

防漏与排气管理

乙状结肠造口

左下腹

成形粪便

定期排便训练

泌尿造口

脐下正中

尿液持续流出

防逆行感染

功能分型：临时性造口（使用周期＜6个月）、永久性造口（终身使用）

1.1.3护理核心原则

无菌操作原则：换药全程遵循无菌区-清洁区-污染区划分，镊子使用采用湿镊干罐法

湿性愈合原则：维持伤口湿度在30-40mmHg渗透压，促进上皮细胞迁移（较干性愈合提速40%）

个体化原则：结合伤口类型、患者基础病、营养状态制定方案

多学科协作原则：联合外科、营养科、药学等制定复杂伤口方案

第二部分全面评估体系

2.1系统评估维度

2.1.1全身状况评估

基础病筛查：糖尿病（血糖控制目标：空腹4.4-7.0mmol/L）、外周血管疾病（ABI指数＞0.9为正常）

营养评估：采用NRS-2002量表，血清白蛋白＜35g/L提示营养不良（需营养干预）

免疫功能：白细胞计数（正常4-10×10?/L）、C反应蛋白（感染时＞10mg/L）

2.1.2局部评估规范

（1）伤口评估三要素（原创力文档评估标准）

创面特征：

大小：采用长×宽×深三维测量（单位mm），深度以探针垂直测量至基底

组织类型：红色组织（肉芽）、黄色组织（腐肉）、黑色组织（焦痂）占比记录

渗液评估：量（少＜5ml/24h，中5-15ml/24h，多＞15ml/24h）、性状（浆液性/脓性/血性）

周围皮肤：采用皮肤损伤分级（0-3级）

0级：无异常

1级：轻度红肿，无破损

2级：红肿伴破溃渗液

3级：大面积破溃伴感染

疼痛评估：采用NRS评分法（0-10分），≥4分需镇痛干预

（2）造口专项评估

外观：正常为樱桃红色，苍白提示缺血，紫绀提示坏死

高度：突出皮肤0.5-1cm为理想状态，＜0.3cm为回缩（需干预）

底盘适配性：底盘直径需比造口大1-2mm（误差≤0.5mm）

2.1.3评估工具应用

评估内容

推荐工具

应用频率

伤口愈合进展

PUSH评分量表

每3天1次

压力性损伤风险

Braden量表

入院时+每周2次

造口皮肤状况

DET评分量表

每次换药时

营养状态

MUST营养筛查表

每周1次

第三部分标准化换药流程

3.1通用准备规范（原创力文档核心流程）

3.1.1环境准备

清洁标准：空气菌落数≤500cfu/m3，操作前30min停止清扫

隐私保护：拉隔帘/屏风，温度22-24℃，湿度50-60%

无菌区设置：治疗盘划分无菌区（内侧）-操作区（外侧）

3.1.2用物准备

（1）基础用物清单

类别

具体物品

质量要求

无菌物品

换药包（弯盘2个、镊子2把）

有效期内，包装无破损

消毒剂

0.5%聚维酮碘、生理盐水

开封后24h内使用

防护用品

无菌手套（无粉型）、医用口罩

手套尺寸适配，口罩贴合面部

废弃物处理

医疗废物袋（黄色）

容积≤3/4时密封

（2）专科用物选择

伤口敷料选择指南：

伤口类型

推荐敷料

更换频率

清洁浅伤口

透明薄膜敷料

3-5天1次

渗液多伤口

泡沫敷料+藻酸盐敷料

1-2天1次

感染伤口

银离子敷料

每天1次

慢性难愈伤口

水胶体敷料

2-3天1次

造口用品选择：

回缩造口：凸面底盘+造口腰带

泌尿造口：抗反流造口袋+皮肤保护膜

易漏部位：防漏膏（涂抹厚度0.5-1mm）

3.1.3人员准备

操作者资质：持证护士或造口治疗师（ET）

手卫生流程：七步洗手法（每步≥15s）+速干手消毒剂消毒

患者沟通：告知操作步骤（预计10-15min），签署知情同意

3.2三类伤口换药流程

3.2.1清洁伤口换药流程（示例：手术切口）

揭除旧敷料（3min）

手法：一手轻压皮肤，另一手从敷料边缘向中心缓慢揭除

粘连处理：用生理盐水浸湿敷料（浸泡30