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哮喘入院记录模板

一、一般项目

姓名：__________性别：□男□女年龄：岁民族：____

婚姻状况：□未婚□已婚□离异□丧偶职业：__________

籍贯：__________现住址：__________联系电话：__________

入院日期：年______月______日____时______分记录日期：__年______月______日____时______分

病史陈述者：□患者本人□家属（关系：，联系方式：）□其他（姓名：________，关系：______）

可靠程度：□可靠□基本可靠□不可靠入院方式：□步行□轮椅□平车□救护车

二、主诉

反复咳嗽、喘息伴胸闷______年，加重______天（或小时）；

（或）突发喘息、呼吸困难______小时，伴咳嗽、咳痰。

三、现病史

患者______年（具体时间）前无明显诱因（或诱因：如接触花粉、受凉、劳累、情绪激动等）出现咳嗽，呈______（阵发性/持续性），咳______（白色泡沫痰/黄脓痰/无痰），量约______ml/日，同时伴喘息，活动后加重，伴（或不伴）胸闷、气促，无胸痛、咯血、发热等不适。

曾于______医院就诊，诊断为“支气管哮喘”，予______（药物名称，如沙丁胺醇气雾剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂等）治疗后，症状______（缓解/部分缓解）。

此后上述症状反复发作，发作频率为______（如每月1次、每季度2次等），多因______（诱因同上）诱发，每次发作持续______（时间，如数小时至数天），经______（治疗方式，如吸入支气管扩张剂、口服激素等）后缓解。

天（或小时）前，患者再次因（诱因）出现上述症状加重，表现为______（如喘息明显，静息状态下即感呼吸困难，咳嗽频繁，咳痰量增多，颜色变为______色，伴胸闷加重，夜间不能平卧等），自行使用______（药物及剂量）后，症状无缓解（或缓解不明显），为求进一步诊治，遂来我院，急诊以“支气管哮喘（急性发作期）”收入院。

自发病以来，患者精神状态：□清□烦躁□嗜睡□昏迷；食欲：□正常□减退□差；睡眠：□正常□欠佳□不能平卧；大小便：□正常□异常（具体：__________）；体重：□无明显变化□增加□减少（近______月减少______kg）。

四、既往史

既往健康状况：□良好□一般□较差

疾病史：

高血压：□无□有（诊断时间：年，最高血压：/mmHg，目前用药：________，血压控制情况：______）

糖尿病：□无□有（诊断时间：年，目前血糖：空腹______mmol/L，餐后2小时______mmol/L，用药：________，血糖控制情况：______）

冠心病：□无□有（诊断时间：____年，治疗情况：________）

其他疾病：__________（名称、诊断时间、治疗情况）

手术史：□无□有（手术名称：________，手术时间：年，手术原因：________，术后恢复情况：____）

外伤史：□无□有（受伤时间：年，受伤部位：________，治疗及恢复情况：______）

输血史：□无□有（输血时间：年，输血原因：________，输血类型：____，有无输血反应：□无□有，具体：________）

过敏史：

药物过敏：□无□有（药物名称：，过敏反应：）

食物过敏：□无□有（食物名称：，过敏反应：）

其他过敏（如花粉、尘螨等）：□无□有（过敏原：，过敏反应：）

五、个人史

出生及居住地：生于______地，久居______地，有无长期外地旅居史：□无□有（地点：，时间：）

职业及工作环境：从事______职业，工作环境中有无粉尘、化学物质、刺激性气体接触史：□无□有（具体物质：，接触时间：）

生活习惯：

吸烟史：□无□有（吸烟年限：______年，每日吸烟______支，戒烟时间：□无□______年）

饮酒史：□无□有（饮酒年限：__年，每日饮酒量：____ml，酒的种类：____，戒酒时间：□无□______年）

饮食偏好：□清淡□辛辣□油腻□其他：__________

作息规律：□规律□不规律（具体：__________）

有无冶游史：□无□有（时间：，地点：）

六、家族史

父母：父亲年龄______岁，健康状况：□良好□患病（疾病名称：）□已故（去世年龄：岁，死因：________）；母亲年龄______岁，健康状况：□良好□患病（疾病名称：____）□已故（去世年龄：____岁，死因：）

兄弟姐妹：共______人，健康状况：□均良好□人患病（姓名：________，疾病名称：）□____人已