高血压脑出血诊疗规范.docxVIP

一、诊断要点

病史与临床表现

高危因素：长期高血压病史、未规律服药、情绪激动或劳累等诱因。

典型症状：

突发剧烈头痛、呕吐；

意识障碍（嗜睡、昏迷）；

局灶性神经功能缺损（偏瘫、失语、偏身感觉障碍）；

脑干或小脑出血可能出现眩晕、共济失调、瞳孔异常等。

影像学检查

首选头颅CT：快速明确出血部位、量及是否破入脑室。

出血量计算：多田公式（出血量≈长×宽×层数×π/6）。

MRI（必要时）：用于鉴别肿瘤、血管畸形或陈旧性出血。

CTA/MRA/DSA：怀疑血管畸形或动脉瘤时进行。

实验室检查

血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖等；

毒物筛查（排除药物或中毒因素）。

二、病情评估

意识状态：采用Glasgow昏迷评分（GCS）。

出血部位及量：

基底节区：最常见，常伴“三偏征”（偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲）。

丘脑：意识障碍重，瞳孔缩小、眼球运动异常。

小脑：共济失调、眩晕、脑干受压症状（需紧急手术）。

脑叶：局灶性症状较轻，但易癫痫发作。

严重程度分级：

轻型：GCS≥13分，出血量＜30ml；

中型：GCS9-12分，出血量30-60ml；

重型：GCS≤8分，出血量＞60ml或脑干出血。

三、治疗原则

（一）内科治疗

控制血压

目标：收缩压维持在140-160mmHg（避免过低导致脑灌注不足）。

药物：

首选静脉用药：乌拉地尔、尼卡地平、拉贝洛尔；

避免快速降压（降压幅度≤25%/24小时）。

降低颅内压（ICP）

指征：颅内压增高（头痛、呕吐、视乳头水肿）或GCS≤8分。

措施：

抬高床头30°；

甘露醇（0.25-1g/kg，每4-6小时一次）；

呋塞米（与甘露醇联用增强效果）；

高渗盐水（3%NaCl）或人血白蛋白（必要时）。

止血与预防再出血

止血药物：

高血压脑出血一般无需止血药（除非凝血功能障碍）；

凝血异常者可补充维生素K、新鲜冰冻血浆（FFP）或凝血因子。

预防措施：

避免剧烈咳嗽、便秘、情绪激动；

镇静镇痛（如躁动明显）。

并发症防治

肺部感染：加强翻身拍背，必要时抗生素；

应激性溃疡：质子泵抑制剂（如奥美拉唑）；

癫痫：预防性使用抗癫痫药（如左乙拉西坦）；

深静脉血栓：弹力袜、间歇气压治疗，病情稳定后低分子肝素。

（二）外科治疗

手术指征

小脑出血：出血量＞10ml或脑干受压/脑积水；

脑叶或基底节区出血：

出血量＞30ml且中线移位＞5mm；

GCS进行性下降或脑疝风险。

脑室出血：脑室铸型需脑室外引流（EVD）。

手术方式

开颅血肿清除术：适用于浅表出血或脑疝患者；

微创穿刺引流：立体定向或神经内镜辅助；

去骨瓣减压术：严重脑水肿或颅高压难以控制时。

四、康复与长期管理

早期康复

病情稳定后（24-48小时）开始被动活动，预防关节挛缩；

逐步过渡到主动康复训练（物理治疗、语言训练）。

血压管理

目标：长期控制血压＜130/80mmHg；

药物：ACEI/ARB、CCB、利尿剂等联合用药。

预防复发

规律监测血压，避免停药或自行调整剂量；

戒烟限酒，低盐低脂饮食；

定期复查头颅CT/MRI（尤其新发神经症状时）。

五、预后评估

不良预后因素

GCS≤8分、出血量＞60ml、脑室出血、高龄（＞70岁）、合并多器官衰竭。

功能恢复

轻症患者3-6个月可部分恢复生活自理；

重症患者常遗留严重残疾或植物状态。

六、流程图（简化版）

急诊就诊→头颅CT确诊→评估病情（GCS、出血量）→

↓（轻型/中型）↓（重型/手术指征）

内科治疗外科干预

↓↓

并发症防治→康复治疗术后管理→康复治疗

↓

长期血压控制与随访

注：具体诊疗需结合患者个体情况，遵循最新临床指南（如《中国脑出血诊治指南》）并多学科协作（神经内科、神经外科、康复科等）。