口腔牙周病历书写范文.docxVIP

口腔牙周病历书写范文

一、一般信息

患者姓名：[具体姓名]

性别：[男/女]

年龄：[X]岁

民族：[具体民族]

职业：[具体职业]

就诊日期：[具体年月日]

联系方式：[电话号码]

家庭住址：[详细地址]

二、主诉

患者自述牙龈反复出血[具体时长]，伴牙齿松动[具体时长]前来就诊。

三、现病史

患者于[具体时长]前开始出现牙龈出血症状，主要在刷牙、进食硬物时发生，出血量不多，可自行停止，未予重视及治疗。近[具体时长]来，牙龈出血症状加重，自发性出血时有发生，且伴有口臭。同时，患者自觉牙齿出现松动，咀嚼无力，尤其在进食较硬食物时明显，影响正常饮食。期间曾自行服用消炎药（具体药物不详），症状稍有缓解，但仍反复发作。为求进一步诊治，遂来我院就诊。

四、既往史

患者否认有高血压、心脏病、糖尿病等全身性重大疾病史。否认有肝炎、结核等传染病史。否认有药物及食物过敏史。否认有重大手术及外伤史。预防接种史随社会进行。

五、个人史

患者有吸烟史[X]年，平均[X]支/天；偶尔饮酒，无其他特殊不良生活习惯。口腔卫生习惯较差，刷牙不规律，未使用牙线、漱口水等辅助清洁工具。

六、家族史

家族中无类似牙周疾病遗传史。

七、口腔检查

（一）口腔卫生状况

口腔卫生较差，牙面有大量软垢、菌斑堆积，尤其在牙颈部及邻面明显。全口牙石（+++），以下颌前牙舌侧、上颌后牙颊侧为重。

（二）牙龈情况

1.颜色：牙龈呈暗红色，质地松软，缺乏弹性。

2.形态：牙龈乳头圆钝，部分呈球状增生，牙龈边缘增厚，与牙面分离。

3.出血情况：探诊后牙龈普遍出血，出血指数（BI）约为34级。

（三）牙周袋情况

1.使用牙周探针测量全口牙周袋深度，大部分位点探诊深度在46mm之间，个别位点探诊深度可达7mm以上，如36、46颊侧近中位点。

2.探诊时可见袋内有脓性分泌物溢出，尤其在深牙周袋内明显。

（四）牙齿松动度

1.全口多颗牙齿出现不同程度的松动，其中31、41、32、42松动度为Ⅰ度，36、46松动度为Ⅱ度。

2.牙齿松动方向主要为颊舌向，部分牙齿伴有轻微的近远中向松动。

（五）咬合情况

1.咬合关系基本正常，但存在个别牙齿的早接触点，如36、46与对颌牙有早接触现象。

2.患者在正中咬合及前伸、侧方运动时，咬合力量分布不均匀，可能加重了部分牙齿的负担。

（六）其他

口腔黏膜未见明显异常，舌、唇、颊等部位黏膜色泽正常，无溃疡、肿物等病变。

八、辅助检查

（一）X线检查

1.全口曲面断层片显示：全口牙槽骨呈水平型吸收，吸收程度约为根长的1/31/2。

2.个别牙齿如36、46牙槽骨吸收较为严重，呈垂直型吸收，骨硬板不连续，牙周膜间隙增宽。

（二）血常规检查

白细胞计数、红细胞计数、血红蛋白等指标均在正常范围内，排除了血液系统疾病导致的牙龈出血可能。

（三）血糖检查

空腹血糖值正常，可基本排除糖尿病对牙周组织的影响。

九、诊断

（一）全口慢性牙周炎（中度）

依据患者的临床表现（牙龈出血、牙周袋形成、牙槽骨吸收、牙齿松动等）及辅助检查结果（X线显示牙槽骨吸收程度），诊断为全口慢性牙周炎（中度）。

（二）咬合创伤

由于存在个别牙齿的早接触点及咬合力量分布不均匀，可诊断为咬合创伤，这可能进一步加重了牙周组织的破坏。

十、治疗计划

（一）基础治疗阶段（第12个月）

1.口腔卫生指导

向患者详细讲解口腔卫生的重要性，指导患者正确的刷牙方法（如巴氏刷牙法），每天至少刷牙2次，每次刷牙时间不少于3分钟。同时，教会患者使用牙线、牙间隙刷等辅助清洁工具，以清除牙间隙内的食物残渣和菌斑。

2.龈上洁治术

使用超声波洁牙机去除全口牙面上的菌斑、牙石和色渍。操作过程中注意调节功率，避免损伤牙龈组织。洁治后对牙面进行抛光处理，使牙面光滑，减少菌斑的附着。

3.龈下刮治术及根面平整术

在局部麻醉下，使用手动刮治器对全口牙周袋进行龈下刮治和根面平整，去除龈下牙石、菌斑和病变的牙骨质，使根面光滑平整，促进牙周组织的修复。刮治过程中注意动作轻柔，避免损伤牙周膜。刮治后用生理盐水冲洗牙周袋，并放置碘甘油等消炎药物。

4.咬合调整

通过调磨个别牙齿的早接触点，使咬合关系恢复正常，消除咬合创伤。调磨时应遵循少量多次的原则，避免过度调磨导致牙齿敏感。调磨后检查咬合情况，确保患者在正中咬合及前伸、侧方运动时咬合力量分布均匀。

（二）手术治疗阶段（第34个月）

1.牙周翻瓣术

对于牙周袋较深、牙槽骨吸收明显的部位（如36、46颊侧近中位点），在基础治疗后12个月，若牙周炎症仍未得到有效控制，可考虑行牙周翻瓣术。手术在局部麻醉下进行，切开牙龈，翻起黏骨膜瓣，暴露病变的牙槽