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2025年病历书写基本规范培训考核试题及答案

一、单项选择题（每题2分，共40分）

1.下列关于病历书写要求的描述，哪项是错误的（）

A.病历应当使用蓝黑墨水、碳素墨水书写

B.计算机打印的病历应当符合病历保存的要求

C.病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，修改人签名

D.上级医务人员有审查、修改下级医务人员书写的病历的责任

E.实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构注册的医务人员审阅、修改并签名，无需注明修改日期

2.门（急）诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录，初诊病历记录书写内容不包括（）

A.就诊时间

B.科别

C.主诉

D.诊断结果

E.实验室检查结果（可在就诊后补记）

3.入院记录应当于患者入院后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

E.72

4.首次病程记录的时间要精确到（）

A.年

B.月

C.日

D.时

E.分

5.日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。一般情况下，病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少（）次，记录时间应当具体到分钟。

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

6.主治医师首次查房记录应当于患者入院（）小时内完成。

A.24

B.48

C.72

D.96

E.120

7.疑难病例讨论记录是指由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持、召集有关医务人员对确诊困难或疗效不确切病例讨论的记录。内容不包括（）

A.讨论日期

B.主持人及参加人员姓名、专业技术职务

C.讨论意见

D.患者隐私信息

E.最终诊断及治疗方案

8.手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后（）小时内完成。

A.6

B.12

C.24

D.48

E.72

9.死亡病例讨论记录是指在患者死亡（）周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。

A.1

B.2

C.3

D.4

E.5

10.下列关于医嘱的描述，错误的是（）

A.医嘱是指医师在医疗活动中下达的医学指令

B.医嘱单分为长期医嘱单和临时医嘱单

C.长期医嘱单内容包括患者姓名、科别、住院病历号（或病案号）、页码、起始日期和时间、长期医嘱内容、停止日期和时间、医师签名、执行时间、执行护士签名

D.临时医嘱单内容包括医嘱时间、临时医嘱内容、医师签名、执行时间、执行护士签名等

E.一般情况下，医师不得下达口头医嘱。因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。抢救结束后，医师无需补记医嘱

11.下列哪种情况不属于手术同意书的内容（）

A.术前诊断

B.手术名称

C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险

D.患者的家庭经济状况

E.患者签名、医师签名

12.输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。内容不包括（）

A.患者姓名、性别、年龄、科别、病案号

B.输血指征

C.拟输血成份

D.输血不良反应及经血传播疾病的可能性

E.输血的具体费用

13.体温单的绘制要求，下列哪项是错误的（）

A.体温单眉栏用蓝黑墨水或碳素墨水填写

B.体温符号：口温以蓝“●”表示，腋温以蓝“×”表示，肛温以蓝“〇”表示

C.脉搏以红“●”表示，心率以红“〇”表示

D.呼吸次数应当用红笔以阿拉伯数字记录，相邻两次呼吸次数之间可不连线

E.底栏的内容应当用蓝黑墨水或碳素墨水笔填写

14.下列关于病历排序的描述，正确的是（）

A.住院病历首页在前，出院记录在后

B.病程记录在前，医嘱单在后

C.体温单在前，医嘱单在后

D.手术记录在前，麻醉记录在后

E.以上都正确

15.下列哪项不属于病历的保管期限规定（）

A.门（急）诊病历档案的保存时间自患者最后一次就诊之日起不少于15年

B.住院病历保存时间自患者最后一次住院出院之日起不少于30年

C.医疗机构可以根据实际情况延长病历保存期限

D.电子病历无需保存纸质版本

E.保存期满的病历，经医疗机构主要负责人批准后可以销毁

16.下列关于病历书写中日期和时间的规范，正确的是（）

A.日期和时间可以用中文大写表示

B.记录时间时，时和分之间用“：”分隔

C.年、月、日之间可以用“/”分隔

D.急诊病历记录时间可以只记录到日

E.入院记录的时间只需记录到日

17.下列哪种情况不属于现病史的内容（）

A