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乡镇医疗机构电子病历实施方案

引言

随着国家医疗卫生体制改革的不断深化及信息技术的迅猛发展，基层医疗卫生服务体系建设迎来了新的机遇与挑战。乡镇医疗机构作为基层医疗服务的“网底”，其服务能力直接关系到广大农村居民的健康福祉。电子病历作为现代医疗服务的核心信息载体，是规范医疗行为、提高医疗质量、保障医疗安全、提升服务效率的重要手段。为积极响应国家关于推进“互联网+医疗健康”发展的战略部署，推动乡镇医疗机构信息化建设迈上新台阶，特制定本实施方案，旨在为乡镇医疗机构电子病历系统的建设与应用提供系统性指导。

一、总体目标与基本原则

（一）总体目标

以提升乡镇医疗机构医疗服务能力和管理水平为核心，通过1-3年的建设与完善，在乡镇医疗机构内全面推行安全、规范、高效、易用的电子病历系统。短期内，实现病历书写电子化、医疗过程规范化、基本医疗数据可采集；中期目标是达到电子病历数据的互联互通与共享利用，为临床决策支持、区域卫生信息平台建设及居民健康档案动态管理奠定坚实基础，最终促进乡镇医疗机构服务质量持续改进和基层医疗卫生服务体系现代化。

（二）基本原则

1.实用为本，适度超前：紧密结合乡镇医疗机构的功能定位、服务特点和现有条件，优先满足核心业务需求，选择成熟稳定、操作简便的系统。同时，预留与上级医院及区域信息平台对接的接口，考虑未来发展需求。

2.标准规范，安全可靠：严格遵循国家及地方关于电子病历的相关标准与规范，确保数据采集的统一性和规范性。高度重视数据安全与患者隐私保护，建立健全信息安全管理制度和技术防护体系。

3.易用高效，减轻负担：系统设计应秉持“以用户为中心”的理念，界面简洁直观，操作流程优化，减少医务人员不必要的工作量，真正实现减负增效。

4.分步实施，持续改进：根据乡镇医疗机构的实际情况和财政承受能力，制定分阶段实施计划，先试点后推广，逐步完善。建立长效机制，根据应用反馈和技术发展不断优化系统功能。

5.统筹规划，资源共享：在县级卫生健康行政部门的统一领导下，争取政策支持和资金倾斜，避免重复建设和资源浪费。推动电子病历数据与居民电子健康档案、区域卫生信息平台的有效融合。

二、主要实施内容

（一）电子病历系统选型与定制

1.需求分析与梳理：由乡镇医疗机构牵头，组织临床、护理、医技、管理等相关人员，结合日常工作实际，全面梳理业务流程，明确电子病历系统的功能需求、性能需求、接口需求及安全需求。重点关注门诊、住院病历书写（含模板化）、医嘱处理、检查检验结果查询与整合、病历质控、数据统计分析等核心功能。

2.系统选型：在县级卫生健康部门的指导下，可采取公开招标、竞争性谈判等方式选择合适的电子病历系统供应商。优先考虑具有成熟基层医疗市场应用案例、技术实力强、售后服务有保障的供应商。系统应符合《电子病历应用管理规范》等国家相关标准，通过国家或省级相关测评。

3.个性化定制与配置：根据乡镇医疗机构的专科特色（如常见病、多发病）和管理要求，对选定的系统进行必要的个性化定制和参数配置，如定制符合基层特点的病历模板、优化医嘱套餐、设置合理的质控规则等，确保系统的适用性和易用性。

（二）数据标准与规范建设

1.病历书写规范：严格执行国家《病历书写基本规范》及地方实施细则，结合电子病历的特点，制定本机构电子病历书写规范和管理规定，明确电子签名、修改痕迹保留、归档时限等要求。

2.数据元标准：遵循国家卫生健康委发布的《电子病历数据元》等相关标准，确保采集的数据项、数据类型、值域等符合统一规范，为数据共享和统计分析奠定基础。

3.接口标准：电子病历系统需预留与医院信息系统（HIS）、实验室信息系统（LIS）、影像归档和通信系统（PACS）等现有或未来可能建设的系统的标准化接口，确保数据互通。同时，要满足与区域卫生信息平台、居民电子健康档案系统对接的要求。

（三）基础设施建设与改造

1.硬件设备配备：根据业务量和人员数量，合理配置计算机、打印机、条码扫描枪等终端设备。服务器配置应满足系统运行和数据存储需求，并考虑一定的冗余。有条件的机构可考虑配备移动查房、移动护理设备。

2.网络环境优化：确保医疗机构内部局域网稳定、安全，带宽满足系统运行和数据传输需求。逐步提升网络安全防护能力，部署必要的防火墙、入侵检测系统、防病毒软件等。

3.存储与备份：采用安全可靠的存储方案，保障电子病历数据的长期保存。建立完善的数据备份机制，定期进行全量备份和增量备份，确保数据不丢失、可恢复。

（四）数据迁移与整合（如适用）

对于已有部分信息化系统（如HIS）的乡镇医疗机构，需制定详细的数据迁移方案，确保在系统切换过程中，患者基本信息、历史诊疗数据等关键信息的准确、完整迁移，并与新的电子病历系统有效整合。

（五）人员培训与能力提升

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