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感染科院内感染检测与管理规范

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基础定义与法规框架

监测系统构建

重点部门防控措施

抗菌药物科学化管理

感染干预与处置流程

质量改进与持续优化

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基础定义与法规框架

PART

院内感染核心术语定义

指住院患者在医院内获得的感染，包括住院期间发生的感染及出院后48小时内显现的感染，需排除入院时已存在的潜伏期感染。涵盖细菌、病毒、真菌及寄生虫等病原体引起的各类感染。

医院感染（HAI）

特指因医疗操作（如手术、导管置入、呼吸机使用等）直接导致的感染，属于医院感染的重要子类，需重点监测防控。

医源性感染

定植指病原体在人体表面或黏膜繁殖但不引起临床症状，而感染伴随宿主反应（如发热、炎症指标升高），临床需通过微生物学检测与临床表现综合判断。

定植与感染的区别

国家卫健委发布的强制性法规，明确医院感染管理的组织架构、职责分工及报告流程，要求二级以上医院设立独立感控科室。

国家法规与行业标准

《医院感染管理办法》

行业标准规定感染病例诊断标准、监测方法（如主动监测、目标性监测）及数据上报时效性（24小时内上报疑似暴发事件）。

WS/T312-2023《医院感染监测规范》

强调手卫生、抗菌药物管理及环境微生物监测，要求医院建立多学科协作的感控体系，定期开展感染风险评估。

JCI国际认证标准

监测体系目标与范围

降低感染发生率

通过实时监测手术部位感染（SSI）、导管相关血流感染（CLABSI）等关键指标，制定干预措施使感染率下降至行业基准线以下。

暴发早期预警

建立基于信息化系统的阈值报警机制（如同一病区3例同源感染自动触发调查），配合分子生物学技术（PFGE、全基因组测序）追溯感染源。

覆盖全流程环节

监测范围包括住院病房、ICU、手术室、内镜中心等高危区域，延伸至医疗废物处理、空调系统水质等环境风险点。

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监测系统构建

PART

主动监测与被动监测方法

被动监测方法

依赖临床医护人员上报感染病例，结合实验室检测结果进行汇总分析，需建立高效的反馈机制以提高数据准确性。

混合监测模式

结合主动与被动监测的优势，通过信息化平台实时整合数据，动态调整监测策略以覆盖高风险科室或人群。

主动监测方法

通过定期巡查、病例筛查和微生物培养等手段，系统性地收集感染相关数据，确保及时发现潜在感染风险并采取干预措施。

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发病率计算

基于感染病例数与同期住院患者总数的比率，需细分科室、手术类型及病原体种类以精准评估感染风险等级。

漏报率分析

通过随机抽查或电子病历回溯，对比实际感染病例与上报病例的差异，优化医护人员报告意识与流程。

耐药菌检出率

统计多重耐药菌在病原体中的占比，反映抗菌药物管理效果及感染控制措施的落实情况。

干预措施依从性

监测手卫生、隔离操作等关键防控行为的执行率，量化院内感染管理的实际效能。

关键指标设定（如发病率、漏报率）

通过算法识别异常感染聚集信号（如同一病区短期内出现相似症状病例），触发即时调查与干预。

实时预警模块

开发医护人员专用APP，支持快速填报感染病例、上传影像资料，并关联后台数据库进行交叉验证。

移动端数据上报

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自动抓取发热记录、抗生素使用、微生物送检等数据，减少人工录入误差并提升监测效率。

电子病历系统整合

利用仪表盘展示感染率趋势、病原体分布及防控措施效果，辅助管理层决策与资源调配。

可视化分析平台

数据采集与信息化工具应用

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重点部门防控措施

PART

ICU感染控制特殊要求

ICU需执行高频次、高标准的终末消毒与日常清洁，对高频接触表面（如监护仪、呼吸机按键）采用含氯消毒剂或过氧化氢喷雾消毒，并定期进行环境微生物采样检测。

严格环境消毒与监测

对入住患者实施入院时鼻前庭、肛周等部位的多重耐药菌（如MRSA、CRE）主动筛查，阳性者立即采取接触隔离措施，并动态监测定植与感染情况。

多重耐药菌主动筛查

中心静脉置管、导尿管等操作需严格遵循无菌技术，每日评估导管留置必要性，建立拔管指征核查表以减少导管相关血流感染风险。

侵入性操作规范管理

手术室环节感染管理

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手术团队行为管控

限制术中人员流动，规范外科手消毒流程（刷手时间≥3分钟），采用含碘伏或氯己定的皮肤消毒剂，并监督铺巾无菌操作合规性。

02

手术器械灭菌质量追溯

植入物器械需进行生物监测合格后方可使用，建立器械清洗-灭菌-使用全流程电子追溯系统，确保灭菌参数（温度、压力、时间）达标。

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层流系统维护与验证

定期检测手术室空气洁净度（如沉降菌、粒子数），确保层流系统高效运行；接台手术间隔需保证足够自净时间，百级手术室自净时间不少于15分钟。

普通病房交叉感染预防

对呼吸道感染患者实施单间隔离或同病原体集中收治，病床间距≥1米；腹泻患者需配备专用卫生间或便器消毒