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gu骨颈开窗引流术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，女，68岁，因“右侧髋部疼痛伴活动受限1周，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片（0.5g，每日2次）控制血糖，空腹血糖波动在7.0-8.5mmol/L之间；高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律服用硝苯地平控释片（30mg，每日1次），血压控制尚可。否认冠心病、脑血管疾病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）主诉与现病史

患者1周前无明显诱因出现右侧髋部疼痛，呈持续性隐痛，活动时加重，休息后可稍缓解，伴右髋关节活动受限，无发热、寒战，无下肢麻木、无力。自行在家口服“布洛芬缓释胶囊”（0.3g，每日2次）止痛治疗，症状无明显改善。3天前疼痛加剧，呈持续性胀痛，夜间难以入眠，右髋关节活动明显受限，无法站立及行走，遂来我院就诊。门诊行髋关节X线片检查示：右侧gu骨颈骨质密度不均匀，可见不规则低密度影，关节间隙稍变窄。为进一步诊治，门诊以“右侧gu骨颈骨髓炎？”收入我科。

（三）既往史

2型糖尿病病史10年，长期口服二甲双胍缓释片控制血糖，未规律监测血糖。高血压病史8年，规律服用硝苯地平控释片，血压控制在130-145/80-90mmHg。否认慢性支气管炎、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认重大手术、外伤史，否认输血史，否认食物及药物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（四）身体评估

入院时体温37.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压142/88mmHg，身高158-，体重62kg，BMI24.9kg/m2。神志清楚，精神萎靡，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动度正常。

专科检查：右侧髋部轻度肿胀，皮肤温度较左侧稍高，右侧腹gu沟中点下方压痛明显，大转子叩痛阳性，“4”字试验阳性，右髋关节屈伸活动受限，屈髋约30°，伸髋0°，内收10°，外展20°，内旋5°，外旋10°；左侧髋关节活动正常。双下肢感觉正常，足背动脉搏动良好，末梢血运正常，无水肿。

（五）辅助检查

1.实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10?/L，中性粒细胞百分比82.3%，淋巴细胞百分比12.1%，血红蛋白125g/L，血小板计数235×10?/L。血沉（ESR）65mm/h，C反应蛋白（CRP）85mg/L。空腹血糖8.9mmol/L，餐后2小时血糖13.2mmol/L，糖化血红蛋白7.8%。肝肾功能、电解质、凝血功能均未见明显异常。

2.影像学检查：髋关节X线片（2025年3月10日）：右侧gu骨颈骨质密度不均匀，可见不规则低密度影，边界模糊，关节间隙稍变窄，周围软组织未见明显肿胀。髋关节CT（2025年3月10日）：右侧gu骨颈可见类圆形低密度灶，大小约1.5-×2.0-，边界不清，内可见点状高密度影，骨皮质连续，周围骨质可见轻度增生硬化，髋关节腔内可见少量积液。髋关节MRI（2025年3月11日）：右侧gu骨颈内可见不规则长T1、长T2信号影，边界模糊，增强扫描可见环形强化，髋关节腔内可见少量长T1、长T2信号影，周围软组织可见轻度水肿。

3.病原学检查：在超声引导下行右侧髋关节腔穿刺抽液，抽取淡黄色浑浊液体约5ml，送细菌培养及药敏试验，结果待回报。

（六）护理评估

1.疼痛评估：采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，入院时评分为7分，疼痛主要位于右侧髋部，呈持续性胀痛，活动后加重，夜间影响睡眠。

2.营养评估：患者食欲尚可，近期体重无明显变化，BMI24.9kg/m2，属于超重范围。实验室检查示血红蛋白125g/L，提示营养状况尚可，但需注意糖尿病饮食管理。

3.自理能力评估：采用Barthelx评分法评估患者自理能力，评分为45分，属于中度依赖，患者无法自行完成进食、穿衣、洗漱、如厕等日常生活活动，需他人协助。

4.心理状态评估：患者因疼痛剧烈、活动受限及对疾病预后的担忧，出现焦虑、烦躁情绪，不愿与人交流，对治疗缺乏信心。

5.安全风险评估：患者年龄较大，活动受限，存在跌倒坠床风险，评分为4分（高危）；因卧床可能导致压疮，压疮风险评估（Braden评分）为18分（中危）。

二、