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肱骨钢针内固定术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者男性，45岁，因“高处坠落致右上臂疼痛、活动受限2小时”于2025年5月10日14:30急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。入院时神志清楚，精神状态尚可，急性病容，步入病房（由家属搀扶）。体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。

（二）受伤经过

患者当日在工地作业时，不慎从3米高脚手架坠落，右侧身体先着地，当即感右上臂剧烈疼痛，伴活动受限，无头晕、头痛、恶心、呕吐，无胸闷、气促、呼吸困难。现场工友立即拨打120，急诊送入我院。急诊行右上臂X线检查示“右肱骨中段粉碎性骨折”，为求进一步治疗收入骨科病房。

（三）入院评估

1.专科检查：右上臂明显肿胀，中段可触及骨擦感及异常活动，*局部压痛（+），纵向叩击痛（+）。右肘关节、肩关节主动及被动活动均受限，右手五指感觉正常，末梢血运良好，桡动脉搏动可触及，毛细血管充盈时间＜2秒。

2.辅助检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白135g/L，血小板220×10?/L；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；心电图示窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片未见明显异常；右上臂CT+三维重建示：右肱骨中段粉碎性骨折，骨折块分离移位，骨折线累及髓腔，周围软组织肿胀。

（四）入院诊断

右肱骨中段粉碎性骨折

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肱骨骨折及软组织损伤有关。

2.躯体活动障碍：与骨折肢体固定、疼痛限制活动有关。

3.有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作有关。

4.有皮肤完整性受损的风险：与长期卧床、*局部压迫有关。

5.知识缺乏：与对骨折治疗过程、康复训练方法不了解有关。

6.焦虑：与担心手术效果、预后及医疗费用有关。

（二）护理目标

1.短期目标（入院至术前）：

患者疼痛评分控制在3分以下；

患肢肿胀得到缓解，末梢血运良好；

患者焦虑情绪减轻，能配合术前准备；

无皮肤破损及感染先兆。

2.中期目标（术后至出院）：

手术切口愈合良好，无红肿、渗液等感染征象；

患者掌握正确的体位摆放及患肢活动方法；

并发症得到有效预防，如深静脉血栓、肺部感染等；

患者营养状况良好，能遵循饮食指导。

3.长期目标（出院后3个月内）：

患者患肢功能逐步恢复，能完成日常生活活动；

骨折愈合良好，无畸形愈合、延迟愈合等情况；

患者掌握长期康复训练计划，能坚持自行训练；

心理状态良好，回归正常工作和生活。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理

1.病情观察与疼痛护理

入院后立即给予患肢制动，使用前臂吊带悬挂于胸前，避免患肢负重及活动加重损伤。每2小时观察患肢末梢血运、感觉及运动情况，记录桡动脉搏动、毛细血管充盈时间、手指活动度及感觉有无异常。采用数字疼痛评分法（NRS）每4小时评估患者疼痛程度，入院时患者疼痛评分为7分，遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，用药后1小时复评疼痛评分降至4分；3小时后再次复评疼痛评分仍为4分，遵医嘱给予肌肉注射帕瑞昔布钠40mg，用药后1小时疼痛评分降至2分。同时采取非药物镇痛措施，如听舒缓音乐、分散注意力、*局部冷敷（受伤72小时内），每次冷敷15-20分钟，间隔2-3小时一次，减轻*局部肿胀和疼痛。

2.心理护理

患者因意外受伤及担心手术效果，表现出明显焦虑情绪，入院时焦虑自评x（SAS）评分为65分。责任护士主动与患者及家属沟通，耐心倾听其担忧，向患者详细讲解肱骨骨折的治疗方案、手术方法、钢针内固定的优势及术后康复过程，展示同类手术成功案例，增强患者治疗信心。告知患者手术医生的临床经验及医院的医疗技术水平，缓解其对手术安全性的担忧。同时与家属沟通，鼓励家属给予患者情感支持，多陪伴、安慰患者，帮助患者调整心态。经过护理干预后，术前1日患者SAS评分为45分，焦虑情绪明显减轻。

3.术前准备

（1）完善术前检查：协助患者完成血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血糖、心电图、胸部X线片等检查，确保检查结果及时回报，如有异常及时与医生沟通。

（2）皮肤准备：术前1日为患者进行右上臂及腋窝区域皮肤清洁，剃除毛发，范围上至肩关节上10-，下至肘关节下10-，确保手术区域皮肤无破损、感染。备皮后用温水清洗，并用75%酒精消毒皮肤。

（3）胃肠道准备：术前12小时禁食，6小时禁饮，防止术中呕吐引起窒息或吸入性肺炎。术前晚给予开塞露40ml纳肛，协助患者排便，避免术后腹胀。

（4）其他准备：术前指导患者进行深呼吸、有效咳嗽训练，预防术后肺部感染；告知患者术前取下