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肱骨使用外固定装置个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者男性，45岁，建筑工人，因“高处坠落致右上臂疼痛、畸形、活动受限2小时”于2025年6月15日急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史及药物过敏史，吸烟史20年，每日约10支，饮酒史15年，每周饮酒3-4次，每次约500ml啤酒。

（二）主诉与现病史

患者2小时前在工地3米高处作业时不慎坠落，右侧身体先着地，当即感右上臂剧烈疼痛，伴明显肿胀、畸形，右上臂活动完全受限，无头晕、头痛、胸闷、呼吸困难等症状。工友立即拨打120，急诊送入我院。急诊行右上臂X线检查示：右侧肱骨中段粉碎性骨折，骨折端移位明显，累及髓腔。急诊予右上臂夹板临时固定、疼痛评估（NRS评分8分），静脉输注帕瑞昔布钠40mg镇痛后，以“右侧肱骨中段粉碎性骨折”收住骨科病房。

（三）体格检查

1.全身检查：T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/80mmHg，SpO?98%（自然状态下）。神志清楚，精神萎靡，急性痛苦面容，强迫体位（右侧上臂制动位）。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

2.*局部检查：右侧上臂明显肿胀，较左侧增粗约3-，中段可见约4-×3-皮肤挫伤，*局部皮肤温度升高。肱骨中段可触及明显骨擦感及异常活动，压痛（+++），纵向叩击痛（+）。右手腕关节及掌指关节活动正常，但右上臂主动及被动活动均受限，右上肢感觉无明显异常，桡动脉搏动可触及，搏动强度与左侧一致，右手毛细血管充盈时间约2秒。

（四）辅助检查

1.影像学检查：2025年6月15日右上臂X线正侧位片（片号：OR20250615089）示：右侧肱骨中段骨质连续性中断，可见多条骨折线，骨折端粉碎，移位明显，远折端向内侧移位约2-，向前移位约1.5-，骨折线累及髓腔，周围软组织肿胀影。

2.实验室检查：血常规：WBC9.5×10?/L，N72%，Hb135g/L，PLT230×10?/L；凝血功能：PT12.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB3.2g/L；肝肾功能、电解质、血糖均在正常范围；C反应蛋白（CRP）15mg/L，血沉（ESR）20mm/h。

（五）护理评估

1.生理功能评估：患者目前主要存在急性疼痛（NRS评分8分），右上臂肿胀、畸形、活动受限，需依赖他人协助完成日常生活活动（如进食、穿衣、洗漱等），ADL评分30分（重度依赖）。右上肢血液循环良好，感觉正常，无神经血管损伤表现。

2.心理状态评估：患者为家庭主要劳动力，担心骨折愈合不良影响后续工作及家庭经济状况，表现出焦虑、烦躁情绪，SAS评分65分（中度焦虑），SDS评分55分（轻度抑郁）。对疾病治疗及外固定装置护理知识缺乏，存在担忧和恐惧心理。

3.社会支持评估：患者家庭结构完整，配偶及子女对其关心照顾到位，但家庭经济来源主要依靠患者工作，对治疗费用存在一定顾虑。工友及单位领导表示会给予一定的帮助和支持。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.急性疼痛与肱骨骨折及软组织损伤有关。

2.躯体活动障碍与肱骨骨折、外固定装置固定及疼痛有关。

3.有感染的风险与外固定装置针道、皮肤挫伤有关。

4.焦虑与担心骨折愈合及预后有关。

5.知识缺乏与对肱骨骨折治疗、外固定装置护理及功能锻炼知识不了解有关。

6.有皮肤完整性受损的风险与外固定装置压迫、*局部肿胀有关。

（二）护理目标

1.患者疼痛得到有效控制，NRS评分降至3分以下。

2.患者在护理协助下能完成基本日常生活活动，ADL评分提高至60分以上；骨折愈合期间逐步恢复右上肢功能，外固定装置拆除后3个月内右上臂活动度达到正常范围的80%。

3.患者外固定装置针道无红肿、渗液，皮肤挫伤愈合良好，无感染发生。

4.患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，能积极配合治疗护理。

5.患者及家属掌握肱骨骨折外固定装置护理及功能锻炼知识，能正确进行针道护理和功能锻炼。

6.患者外固定装置压迫部位皮肤完整，无压疮发生。

（三）护理措施规划

根据患者病情及护理诊断，制定个性化护理措施，涵盖病情观察、疼痛管理、外固定装置护理、功能锻炼、感染预防、心理护理、营养支持及健康教育等方面，分阶段实施，定期评估效果并调整护理计划。

三、护理过程与干预措施

（一）术前护理干预

1.病情观察与体位护理：密切监测患者生命体征变化，每2小时测量T、P、R、BP一次，记录于体温单。观察右上臂肿胀情况，每日早晚用软尺在肱骨中段同一水平测量周径并记录，