肱骨人工骨植骨术个案护理.docxVIP

肱骨人工骨植骨术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者一般资料

患者男性，52岁，已婚，农民。因“外伤后右肩部疼痛、活动受限3月余，加重1周”于2025年5月12日入院。患者3个月前在田间劳作时不慎从2米高田埂坠落，右侧肩部先着地，当即出现右肩部剧烈疼痛，活动受限，无昏迷、呕吐，无胸闷、呼吸困难。家属紧急将其送至当地医院，行右肩部X线片检查示：右肱骨外科颈骨折，骨折断端移位不明显。给予右上肢悬吊固定、口服止痛药物（具体不详）等保守治疗，疼痛稍有缓解，但肩部活动仍受限。1周前患者自觉右肩部疼痛加重，夜间尤甚，影响睡眠，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右肱骨外科颈骨折延迟愈合”收入骨科病房。

（二）主诉与现病史

主诉：外伤后右肩部疼痛、活动受限3月余，加重1周。现病史：患者3月前外伤后出现右肩部疼痛，呈持续性胀痛，活动时加剧，休息后可稍缓解，伴右肩关节活动受限，上举、外展困难。在当地医院行保守治疗后，疼痛有所减轻，但肩关节活动度改善不明显。1周前无明显诱因出现疼痛加重，性质同前，夜间痛醒，需服用布洛芬缓释胶囊（0.3g/次，每日2次）方可缓解。为明确诊断及治疗，遂来我院，门诊行右肩部CT检查示：右肱骨外科颈骨折断端骨痂形成较少，骨折线清晰，断端无明显移位，周围软组织肿胀。门诊以“右肱骨外科颈骨折延迟愈合”收入院。患者自发病以来，精神尚可，食欲一般，睡眠差（每晚睡眠约4-5小时），大小便正常，体重无明显变化。

（三）既往史与个人史

既往史：高血压病史5年，最高血压150/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130-140/80-85mmHg。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。个人史：生于原籍，久居本地，无疫区、疫水接触史，吸烟30年，每日约20支，饮酒20年，每日约半斤白酒，近期因疼痛饮酒量减少。已婚，育有1子1女，子女均健康。家族史：否认家族性遗传病史。

（四）体格检查

1.全身检查：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神尚可，营养中等，发育正常，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，叩诊清音，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理曲度存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，左侧肢体活动正常，无水肿。

2.专科检查：右肩部稍肿胀，无明显皮下瘀斑，肱骨外科颈处压痛明显，叩击痛阳性，未触及骨擦感及异常活动。右肩关节活动度：前屈45°（正常180°），后伸15°（正常60°），外展30°（正常180°），内收20°（正常45°），内外旋均受限（正常内旋80°，外旋60°）。右上肢感觉正常，桡动脉搏动有力，指端血运良好，毛细血管充盈时间约2秒，五指活动正常。

（五）辅助检查

1.X线片（2025年5月12日，我院）：右肱骨外科颈骨折，骨折线清晰，断端骨痂形成少，无明显移位，肱骨头形态尚可，肩关节间隙正常。

2.CT（2025年5月12日，我院）：右肱骨外科颈骨折，骨折断端骨质密度稍减低，可见少量骨痂形成，骨折线累及髓腔，周围软组织肿胀，未见明显软组织肿块。

3.MRI（2025年5月13日，我院）：右肱骨外科颈骨折断端骨髓水肿，信号不均匀，T1WI呈低信号，T2WI及STIR呈高信号，断端周围软组织水肿，肩袖肌腱未见明显撕裂，肱二头肌长头腱位置正常，信号无异常。

4.实验室检查（2025年5月12日，我院）：血常规：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白135g/L，血小板计数220×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L。肝肾功能：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶40U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L。电解质：钾3.5mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L，钙2.2mmol/L。血糖：5.5mmol/L。

（六）术前评估

1.身体状况评估：患者生命体征平稳，高血压病史控制良好，肝肾功能、凝