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肱三头肌腱缩短术个案护理

一、案例背景与评估

（一）一般资料

患者张某，男性，45岁，已婚，从事建筑装修工作。因“右肘关节伸直受限2年，加重3个月”于2025年3月10日入院。患者2年前在工作中不慎从3米高处坠落，右肘部着地，当时诊断为“右肱三头肌腱断裂”，在外院行“右肱三头肌腱缝合术”，术后未进行规范康复锻炼。3个月前自觉右肘关节伸直功能较前明显变差，日常生活中穿衣、梳头等动作受限，为求进一步治疗来我院就诊，门诊以“右肱三头肌腱断裂术后粘连”收入院。患者自发病以来，精神状态良好，食欲、睡眠正常，大小便无异常，体重无明显变化。

（二）主诉

右肘关节伸直受限2年，加重3个月。

（三）现病史

患者2年前外伤后出现右肱三头肌腱断裂，行缝合术后，遵医嘱佩戴肘关节支具固定4周。固定期间未进行主动功能锻炼，仅在拆除支具后自行进行简单的肘关节屈伸活动，但因惧怕疼痛，活动幅度较小。术后半年复查时，右肘关节伸直角度为-15°（即屈曲15°位），屈曲角度为120°。医生建议加强康复锻炼，但患者因工作繁忙，未能坚持。3个月前，患者感觉右肘关节伸直困难较前加重，伸直角度仅为-30°，屈曲角度无明显变化，严重影响日常生活及工作，遂来我院就诊。入院时查体：右肘关节肿胀不明显，皮肤温度正常，肱三头肌止点处无明显压痛，右肘关节主动伸直角度-30°，被动伸直角度-10°，主动屈曲角度115°，被动屈曲角度125°，右前臂及手部感觉、运动功能正常，桡动脉搏动良好。

（四）既往史

既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。预防接种史随当地计划执行。

（五）体格检查

体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，身高175-，体重70kg。神志清楚，精神状态良好，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。四肢无畸形，左肘关节活动正常（伸直0°，屈曲140°），右肘关节情况如现病史所述，右前臂及手部感觉、运动功能正常，桡动脉搏动良好，双下肢无水肿，活动正常，生理反射存在，病理反射未引出。

（六）辅助检查

1.右肘关节X线片（2025年3月10日）：右肘关节诸骨骨质结构完整，未见明显骨折征象，关节间隙正常，未见骨质增生及破坏。

2.右肘关节磁共振成像（MRI）（2025年3月11日）：右肱三头肌腱在肱骨鹰嘴止点处连续性存在，肌腱信号不均匀，可见条状高信号影，提示肌腱慢性损伤；肘关节腔内可见少量积液，关节周围软组织未见明显肿块影，尺神经走行正常，信号无异常。

3.血常规（2025年3月10日）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例35%，红细胞计数4.8×1012/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10?/L，各项指标均在正常范围。

4.凝血功能（2025年3月10日）：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.0g/L，均正常。

5.肝肾功能、电解质（2025年3月10日）：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐85μmol/L，钾3.8mmol/L，钠140mmol/L，氯100mmol/L，各项指标正常。

6.心电图（2025年3月10日）：窦性心律，心率78次/分，各导联P-QRS-T波正常，未见心律失常及心肌缺血征象。

（七）术前评估

1.生理功能评估：患者右肘关节伸直功能障碍，主动伸直角度-30°，被动伸直角度-10°，影响日常生活活动。疼痛评分（VAS）为3分，主要在肘关节活动时出现隐痛。肢体感觉、血液循环良好，无神经血管损伤表现。

2.心理状态评估：患者因肘关节功能障碍影响工作和生活，存在焦虑情绪，担心手术效果及术后康复时间，对手术有一定的恐惧心理。通过焦虑自评x（SAS）测评，得分为55分，属于轻度焦虑。

3.社会支持评估：患者已婚，妻子及子女对其关心照顾，家庭支持系统良好。单