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姑息性全胃切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本资料

患者男性，68岁，因“上腹部胀痛伴食欲减退3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现上腹部隐痛，呈持续性，餐后加重，伴食欲减退，每日进食量约为正常时期的1/2，体重较前下降5kg。1周前上述症状加重，出现恶心、偶有呕吐胃内容物，无呕血及黑便，遂来我院就诊。既往有高血压病史10年，最高血压160/95mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制尚可；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认手术、外伤史；否认药物过敏史。

（二）现病史详细评估

患者入院时神志清楚，精神萎靡，慢性病容。主诉上腹部胀痛明显，VAS疼痛评分6分，呈持续性胀痛，夜间可影响睡眠。近1周恶心频繁，每日呕吐1-2次，呕吐物为胃内容物，量约100-200ml/次，无咖啡样物及胆汁。食欲极差，每日仅能进食少量流质饮食，伴乏力、头晕，活动耐力下降，日常生活需家属协助。大便3-4天1次，成形，颜色正常；小便正常。

（三）体格检查

体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸19次/分，血压135/85mmHg，身高172-，体重52kg，BMI17.5kg/m2（低于正常范围）。皮肤黏膜略苍白，无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。巩膜无黄染，结膜略苍白。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，上腹部压痛（+），无反跳痛及肌紧张，未触及明显包块，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。

（四）辅助检查

1.实验室检查：血常规（2025-3-10）：白细胞计数6.5×10?/L，中性粒细胞比例68%，红细胞计数3.2×1012/L，血红蛋白92g/L（轻度贫血），血小板计数230×10?/L。血生化（2025-3-10）：总蛋白58g/L，白蛋白32g/L（轻度低蛋白血症），谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血糖5.6mmol/L，电解质（钾3.8mmol/L、钠135mmol/L、氯98mmol/L）均在正常范围。肿瘤标志物（2025-3-11）：癌胚抗原（CEA）18.5ng/ml（正常参考值0-5ng/ml），糖类抗原19-9（CA19-9）85U/ml（正常参考值0-37U/ml）。凝血功能（2025-3-11）：凝血酶原时间12.5秒，国际标准化比值（INR）1.05，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，均正常。

2.影像学检查：胸部CT（2025-3-12）：双肺纹理清晰，未见明显结节及实变影，纵隔淋巴结无肿大，心影大小正常。腹部增强CT（2025-3-12）：胃体部胃壁增厚，最大厚度约2.5-，增强扫描可见不均匀强化，病灶累及胃窦部，胃周脂肪间隙模糊，胃左动脉旁可见数枚肿大淋巴结，最大径约1.5-，肝脏、胰腺、脾脏及双肾未见明显转移灶，腹腔内无积液。

3.胃镜及病理检查：胃镜（2025-3-13）：进镜至胃体部可见一巨大不规则溃疡型肿物，大小约4.0-×3.5-，表面覆污秽苔，质脆，触之易出血，边界不清，累及胃窦及胃角，幽门管受侵，内镜不能通过幽门。取活检6块。病理结果（2025-3-15）：（胃体）低分化腺癌，免疫组化：CK7（+），CK20（-），HER-2（1+），Ki-67x约60%。

4.其他检查：心电图（2025-3-10）：窦性心律，大致正常心电图。肺功能检查（2025-3-14）：FEV1/FVC78%，FEV1占预计值85%，肺功能轻度下降。心脏彩超（2025-3-14）：左室射血分数62%，各心腔大小及瓣膜功能正常。

（五）病情诊断与分期

结合患者症状、体征及辅助检查，诊断为：1.胃体低分化腺癌（cT4aN1M0，ⅢB期）；2.高血压病1级（很高危组）；3.轻度贫血；4.轻度低蛋白血症。经多学科会诊（MDT）讨论，患者肿瘤虽累及胃窦及幽门管，但无远处转移，且患者一般情况尚可，心肺功能能够耐受手术，决定行姑息性全胃切除术+D2淋巴结清扫术，以缓解患者上腹部胀痛、恶心呕吐等症状，改善进食情况，提高生活质量。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与胃恶性肿瘤侵犯胃壁及周围组织有关。2.营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗、食欲减退、恶心呕吐有关。3.焦虑：与对疾病预后担忧、手术恐惧有关。4.有感染的危险：与手术创伤、机体抵抗力下降有关。5.有出血的危险：与手术创伤、肿瘤组织质脆易出血有关。6.潜在并发症：吻合口瘘、倾倒