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肱静脉瘤切除术个案护理

一、案例背景与评估

（一）患者基本信息

患者张某，女性，52岁，因“发现左上臂肿胀伴疼痛3月余，加重1周”于2025年3月10日入院。患者3个月前无明显诱因出现左上臂肿胀，呈持续性胀痛，活动后加重，休息后可稍缓解，未予重视。1周前上述症状明显加重，肿胀范围扩大至肘部，疼痛VAS评分由3分升至6分，影响夜间睡眠，遂来我院就诊。门诊行左上臂血管超声检查提示“左上臂肱静脉*局部瘤样扩张，大小约3.5-×2.8-，内可见少量附壁血栓形成”，为求进一步治疗收入血管外科。患者既往有高血压病史8年，最高血压160/95mmHg，规律服用硝苯地平缓释片（20mgbid），血压控制在130-140/80-85mmHg；糖尿病病史5年，口服二甲双胍缓释片（0.5gbid），空腹血糖控制在6.5-7.5mmol/L。否认冠心病、脑血管疾病病史，否认手术、外伤史，否认药物过敏史。

（二）入院体格检查

体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/82mmHg，身高162-，体重65kg，BMI24.8kg/m2。神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。

专科检查：左上臂明显肿胀，范围自三角肌止点至肘横纹上2-，皮肤张力增高，皮温较对侧高0.5℃，肤色潮红，无静脉曲张及皮肤破溃。左上臂周径（肘横纹上5-处）为28-，对侧为23-。肱二头肌内侧可触及一约4-×3-的囊性包块，质软，边界欠清，压痛明显，活动度差，按压时胀痛加重。左肘关节活动轻度受限，屈肘时疼痛加剧。左桡动脉搏动有力，末梢血运良好，感觉正常。右侧肢体无异常。

（三）辅助检查结果

1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10?/L，中性粒细胞比例62%，血红蛋白125g/L，血小板计数210×10?/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5s，国际标准化比值1.02，活化部分凝血活酶时间35.2s，纤维蛋白原3.2g/L，D-二聚体0.8mg/L（参考值0-0.5mg/L）。血糖：空腹血糖7.2mmol/L，餐后2小时血糖9.5mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶28U/L，谷草转氨酶25U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。

2.影像学检查：左上臂血管超声（2025年3月8日，门诊）：左上臂肱静脉距肘横纹8-处可见瘤样扩张，最大径约3.5-×2.8-，壁薄，内透声欠佳，可见少量低回声附壁血栓（范围约0.8-×0.5-），CDFI示瘤体内血流信号紊乱，呈涡流状，瘤体近端肱静脉血流速度稍减慢，约18-/s，远端血流正常。左腋静脉、锁骨下静脉未见明显异常。

3.左上臂CTV（2025年3月11日，入院后）：左上臂肱静脉*局部呈囊状扩张，大小约3.6-×2.9-，边界清晰，增强扫描可见造影剂充盈，内可见小充盈缺损（考虑附壁血栓），瘤体与肱动脉伴行，邻近肌肉组织受压移位，未见明显侵犯。左上肢深静脉系统未见其他扩张、狭窄或血栓形成。

（四）入院诊断与病情分析

入院诊断：1.左上臂肱静脉瘤伴附壁血栓形成；2.高血压病2级（很高危组）；3.2型糖尿病。

病情分析：患者肱静脉瘤已出现明显肿胀、疼痛症状，且瘤体内存在附壁血栓，有血栓脱落导致肺栓塞的风险；同时患者合并高血压、糖尿病，增加了手术及术后恢复的风险。目前患者生命体征平稳，末梢血运良好，暂无急症手术指征，但需尽快完善术前准备，择期行肱静脉瘤切除术，以防止病情进一步x。

二、护理计划与目标

（一）护理诊断

1.疼痛：与肱静脉瘤压迫周围组织及血栓刺激有关；2.肢体肿胀：与肱静脉瘤导致静脉回流受阻有关；3.有血栓脱落致肺栓塞的风险：与瘤体内附壁血栓形成有关；4.有感染的风险：与手术创伤有关；5.血糖、血压控制不佳的风险：与患者既往高血压、糖尿病病史有关；6.焦虑：与对手术效果及预后担忧有关；7.知识缺乏：与对疾病及手术相关知识不了解有关。

（二）护理目标

1.生理维度：患者术前疼痛VAS评分降至3分以下；左上臂肿胀程度减轻，周径缩小2-以上；未发生肺栓塞等血栓相关并发症；手术切口愈合良好，无感染发生；术前血压控制在130/80mmHg以下，空腹血糖控制在7.0mmol/L以下。术后生命体征平稳，切口渗血、渗液正常，无皮下血肿、淋巴漏等并发症；肢体功能逐渐恢复，出院时左肘关节活动度基本正常。

2.心理维度：患者焦虑情绪得